胃肠功能紊乱的中医药治疗心得

胃肠道功能紊乱，又称胃肠神经官能症，是一组由情志因素导致植物神经功能紊乱，以胃肠道运动紊乱与分泌机能失调为主的胃肠综合征的总称。本病为胃肠功能性疾病，一般无病理解剖方面的器质性改变。临床多表现为进食与排泄等方面的异常，以及一些其他神经官能症症状，如：失眠、焦虑、注意力不集中、健忘、神经过敏、头痛等。常见的胃神经官能症临床类型有癔球症，弥漫性食管痉挛，神经性呕吐、神经性嗳气（吞气症）、神经性厌食等；肠神经官能症又称肠易激惹综合征，以肠道症状为主，患者常表现为腹痛、腹胀、肠鸣、腹泻或便秘。腹痛常因进食或冷饮而加重，在排便、排气、灌肠后减轻，腹痛同时常伴有腹胀、排便不畅感或排便次数增加，便秘腹泻交替等症状。作者在多年临证工作中，结合古方、验方的学习以及现代名家临证医案的研读，逐渐在治疗原则与方药运用方面形成了一些心得，与大家分享如下：

一、调解气机是基本治疗原则

由于胃肠功能紊乱多与情志因素有关，可以将其归为郁证范畴。《丹溪心法》说“郁者结聚不得发越也，当升者不得升，当降者不得降，当化者不得化，此为传化失常，六郁之病见矣。”由此可见胃肠功能紊乱与气机升降出入失常密切相关。因此，调解气机是治疗胃肠功能紊乱的基本原则。然而，在调理气机治疗中有一些细节问题值得我们关注。

（一）明辨病位，合理选择升阳与降气

胃肠功能紊乱属于中医脾胃病，对于脾胃病的治疗，大多数医家喜欢从运脾论治，认为脾主运化，运化迟滞，则升降失常，气机逆乱，故临床多用补脾益气升阳之药。而作者认为益气升阳仅仅是治疗本病的一个方面,另外还应特别注意胃气的通降。中医认为胃主受纳，在纳入饮食的同时，传出糟粕，在出入相互对立与相互依存中，保持平衡，维系人体正常的消化功能。同时，胃主降气，以通为用，以降为和。降则生化有源，出入有序。不降则传化无由，壅滞成病。因此，胃气的通降在维持中焦气机升降出入平衡方面，同样起着重要的调节作用。基于以上考虑，作者认为以上腹饱胀，嗳气，呕吐为临床表现的患者，病位在胃脘应以理气通降为主要治则，而以腹痛，肠鸣，腹泻为主要表现的患者，病位在肠道则以升阳益气为先。

（二）祥辨病机，适当选择疏肝、柔肝与泻肝

胃肠功能紊乱中医认为多由于七情郁结，思虑过度，导致人体气血紊乱，气机失调，肝木克土，从而导致本病的发生。因此调肝往往是医家临床必选的治疗原则。然而，由于患者年龄、体质、生活环境、病程、病位的不同，临床表现和中医辨证分型各异，在调肝时我们应该注意疏肝，柔肝与清肝治则的合理选择。疏肝理气主要应用于肝郁气滞，横逆犯胃所引起的胃脘胀满，牵引两胁，嗳气频频等症状。基础方以柴胡疏肝散（柴胡，枳壳，陈皮，川芎、、芍药，甘草，香附）或加味香苏饮（苏梗，香附，陈皮，毕澄茄，枳壳，大腹皮，香橼皮，佛手）加减。顺气开郁，行气达木，调节气机，促进胃的蠕动，从而缓解上述症状。若肝郁日久，化火伤阴导致胃失濡养，就不宜一味疏肝，疏利之剂多为香燥之品，容易进一步损伤胃阴。因此，当患者表现为胃脘灼热，食而易饥或饥不欲食，性情易怒，大便干燥等肝胃阴虚之证，就应以养阴柔肝为主，方药以一贯煎（北沙参，麦冬，生地，当归，枸杞子，川楝子）化裁。而当患者肝郁化火，导致胃热炽盛，表现为胃脘嘈杂，阵痛泛酸，心烦易怒，口苦口干时，当清肝泻火，以化肝煎（青皮，陈皮，白芍，丹皮，栀子，泽泻，知母）化裁，配合竹茹等清胃之品。

二、临床辨证论治

（一） 神经性呕吐

神经性呕吐是指由精神因素引起的一组自发或故意诱发的慢性复发性呕吐，常于进食后不久突然发生，一般无明显恶心，呕吐量不大，吐后即可进食，不影响食欲和食量。不伴有体重下降及内分泌失调。患者多伴有癔病性格，因此也称为癔病性呕吐。神经性呕吐属中医“呕吐”范畴。病位在胃，病变脏腑除胃以外，尚与肝脾有关。胃气之和降，有赖于脾气的升清运化及肝气的疏泄条达，若脾失健运，或肝失疏泄，均可引起气机升降失常，逆乱而致呕吐。因此，作者认为神经性呕吐临床最多见的是肝气犯胃或肝郁脾虚之证，临床可用柴胡疏肝散合六君子汤加厚朴、莱菔子、大腹皮、旋复花、代赭石治疗，若伴有泛酸症状可加用海螵蛸、煅瓦楞。方中柴胡、白芍、香附疏肝理气；厚朴、莱菔子、大腹皮行气开郁；陈皮、半夏、茯苓、白术、甘草健脾和胃；川芎活血行气；旋复花、代赭石一升一降，调整气机以止呕；海螵蛸、煅瓦楞止泛酸。诸药合用，共奏疏肝理气、和胃止呕之效。如患者表现为明显的虚寒之证，呕吐物淡而无味，神疲乏力，手足不温，脉沉，舌淡苔白，可选用吴茱萸汤加减治疗，方中吴茱萸温中补虚，生姜、半夏降逆止呕，太子参，茯苓，甘草，大枣健脾和胃协同起效。同时，作者发现若患者伴有心悸，心下痞，神情恍惚等症状，从饮邪上犯角度论治，方用小半夏加茯苓汤或半夏泻心汤亦可奏效。

（二） 神经性嗳气

患者有反复发作的连续性暖气，企图通过嗳气来解除所谓胃肠充气所造成的腹部不适和饱胀。而事实上胃肠充气是由于患者不自觉地反复吞入大量空气才嗳气不止。此症亦有癔病色彩，多在别人关注时发作。嗳气《素问》称“噫”，《伤寒论》称“噫气”，中医认为是由于素体脾胃虚弱，或饮食不节，或感受六淫之邪，或情志不畅，导致脾胃不和，清浊升降失常，胃气上逆，而出现的症状。临床需与呃逆相鉴别，嗳气是胃中浊气上逆，声音沉长，呃逆是气逆于喉间，声音短而急促。嗳气治疗应首先辨清虚实，实者以食滞、肝郁为常见，多嗳声高亢，虚者以脾胃虚弱多见，嗳声低弱。食滞以保和丸（山楂、神曲、半夏、茯苓、陈皮、连翘、莱菔子）化裁，肝郁以柴胡疏肝散或逍遥丸加减，脾胃虚弱多用六君子汤治疗。如果辨证不明确可以疏肝和胃，益气健脾同治。方用柴胡疏肝散合六君子汤加减治疗，升清阳，降浊气亦可收到满意疗效，同时，配合针灸中脘、足三里、内关等穴位疗效更佳。

（三）癔球症

癔球症是指患者咽部有异物感或胀满、受压或阻塞等不适感，此种感觉为患者主观感受，而检查不能发现咽食管部有任何器质性病变或异物。中医称之为“梅核气”。认为其病因为情志不遂，肝气郁结，肝郁脾滞，脾不化湿，积聚成痰，痰气互结于咽喉而致。临床常见三种证候，第一种为肝气上逆型，患者自觉咽部梗阻，状如梅核，咳之不出，咽之不下，每遇情志不畅时加重，亦可自动消失，同时伴有心烦易怒，胸胁胀满，嗳气等症状，治宜疏肝理气，方用柴胡疏肝散合旋覆代赭汤（旋复花、代赭石、生姜、人参、甘草、大枣）加减。第二种为痰凝气滞型，除咽部梗阻感外，患者痰多而粘，胸闷纳呆，舌苔腻。治宜化痰畅中，方用四七汤即半夏厚朴汤（半夏、厚朴、茯苓、生姜、苏叶）加减。除以上两种肝郁和脾虚导致的咽部异物感外，肺受热灼，导致肺液津伤，气失肃降，咽喉不得濡养，同样可以出现癔球症，患者常伴有干咳少痰，潮热盗汗，治宜润肺清热，方用养阴清肺汤（生地、麦冬、玄参、贝母、丹皮、白芍、薄荷、生甘草）加减。

（四） 奔豚气

奔豚气指病人自觉有气从少腹上冲胸咽，发作后状如常人的一种病证。由于气冲如豚之奔突，故名奔豚气。临床表现为惊恐或激怒后突发，自觉有气从少腹上冲心胸及咽喉，发作欲死，惊悸不宁，恶闻人声，或腹痛，胸闷气急，呕吐，往来寒热。本病常见于两种情况，一种为肝经之气上逆，患者多素有心烦易怒，情绪抑郁，胸胁胀满，善长太息，口苦咽干等肝气郁结的症状，由于惊恐或恼怒而突然发作，气从少腹上冲胸咽。治宜平肝降逆，方用奔豚汤（甘草，川芎，当归，半夏，黄芩，葛根，白芍，生姜，甘李根白皮）加减。另一种为水寒之气上逆，此类患者素有形寒肢冷，小便清长等阳虚症状，由于误汗伤及心阳，引起水寒之气上逆，自觉气从少腹上冲，伴脐下悸动。治宜温阳行水，理气降逆，方用苓桂术甘汤（茯苓、桂枝、白术、甘草）加减治疗。

（五）肠易激综合征

肠易激综合征是一组包括腹痛、腹胀、排便习惯和大便性状异常，但检查不出器质性改变的症状群。患者腹痛的发生往往与排便有关；腹胀可表现在胃脘胀，小腹胀或两侧胸胁胀满；排便习惯表改变现为排便次数的增加（腹泻）或减少（便秘），或腹泻与便秘交替出现，自觉排便费力、排便急迫或排便不尽感；粪便性状的改变表现为糊状便、稀水便、粘液便；或干球粪、硬粪；同时伴有情绪不安、抑郁、易激动等临床表现。临证首先要判断患者为腹泻型、便秘型亦或是腹泻便秘交替型。腹泻型肠易激综合征临床最常见的类型有两种，肝郁脾虚型和脾胃虚弱型。肝郁脾虚型多表现为情绪紧张或精神刺激后腹泻，泻前腹痛或肠鸣，泻后痛减或不减反而加重，同时伴有嗳气泛酸，食欲减退等，方用痛泻药方（白术、白芍、陈皮、防风）加减治疗。脾胃虚弱型多表现为食生冷后腹泻，多伴腹痛，喜温喜按，方用参苓白术散加减；若久泻脱肛，可用补中益气汤加收敛固涩之品治疗。便秘型肠易激综合征以肝郁气滞型多见，患者多表现为大便数日不解，排便困难，嗳气，胸胁胀满，女性患者多有经期乳房胀痛，情绪抑郁等，治宜顺气导滞，方用六磨汤（大黄、枳壳、木香、沉香、乌药、槟榔）加减，气郁化火者可加用栀子、龙胆草清泻肝火。腹泻便秘交替型肠易激综合征当辩腹泻与便秘孰轻孰重，总之以肝郁脾虚证多见，而泄泻重者多以脾胃虚弱为本，继而肝气乘脾，方用六君子汤或参苓白术散加减；而便秘重者多由于肝气郁结为本，继而肝木横逆犯脾，方用柴胡疏肝散、六磨汤加减。本证治疗虽然底方有所差异，但临证时疏肝理气的同时，一定要健脾和胃，而健脾祛湿的同时，也要配合疏肝解郁之药，仅仅是侧重不同而已。

近年来，随着社会的发展，人们工作生活的节奏不断加快，加之过大的心理压力及一些不良生活习惯，使胃肠功能紊乱的发病率不断提高。中医在治疗此类疾病方面有丰富的理论认识和行之有效的治疗方法。虽然在临床辨证分型方面不同医家存在着一定的差异，然而，大多数方剂在加减化裁后都有着异曲同工之效。希望在今后能有更多的中医医生关注此类病证，最大程度的发挥中医治疗功能性疾病的优势，不断规范临床分型和疗效判断标准，配合中医推拿、针灸、饮食调养等综合调理方法，使更多的患者受益。