(一)发病原因

体液免疫缺陷病包括Bruton免疫球蛋白缺乏症可变异型免疫球蛋白缺乏症选择性IgA缺乏选择性IgM缺乏

1.Bruton免疫球蛋白缺乏症 又称先天性免疫球蛋白缺乏症(congenital agammaglobulinemia)先天性免疫球蛋白缺乏

2.常见的可变异型免疫球蛋白缺乏症(common variable agammaglobulinemia) 又称特发性晚发免疫球蛋白缺乏症(idiopathic late onset immunoglobulin deficiency)可变异型免疫球蛋白缺乏

3.选择性IgA缺乏 这是一组乳糜性腹泻的病因大多数选择性IgA缺乏者包括儿童存有自身抗体自身免疫性疾病则是这些人常见的

4.选择性IgM缺乏 也是产生多种感染疾患的原因

(二)发病机制

原发性免疫缺陷症是属于细胞免疫缺陷病主要是胸腺发育不全T细胞功能不足或是由于T细胞数少而导致B细胞功能缺陷如Di George综合征其病因是胚胎期中ⅢⅣ咽囊发育障碍导致胸腺发育不良甲状旁腺功能减退和人血管畸形等在临床免疫学检验上表现为TH细胞数低下抗体形成能力受到限制Nezelof综合征及核苷磷酸化酶缺陷为常染色体隐性遗传性疾病致使胸腺发育不全和细胞免疫功能缺陷

体液免疫缺陷病的直接表现是免疫球蛋白总量减少或免疫球蛋白种类不全或IgG的亚类不全也可以在总量上不明显减少但某一种类免疫球蛋白突出减少Bruton免疫球蛋白缺乏症属于伴性型隐性遗传导致的免疫球蛋白减少其他类型免疫球蛋白减少有的也可查到家族病史在免疫球蛋白缺乏的患者中有的是B细胞功能不足有的则是由于T细胞功能影响或TH和TS细胞比例倒置。

表现与诊断

1.X性连锁无丙种球蛋白血症(X-linked agammaglobulinemia) 临床上表现为：病人均为男性生长发育正常多数病例出生后6～9个月内表现正常1～2岁后开始反复感染常见病原菌为葡萄球菌肺炎球菌链球菌嗜血流感杆菌和脑膜炎球菌可发生支气管炎支气管扩张肺炎中耳炎脑膜炎和疖肿等部分病人可发生非化脓性关节炎主要累及大关节;并容易罹患ECHO病毒脑脊髓炎ECHO病毒广泛播散可致慢性肌炎亚临床型肝炎心肌炎以及肘膝关节屈曲挛缩胃肠道表现不多见

2.常见变异型免疫缺陷病(common variable immunodeficiencyCVID) 临床上表现为：男女均可发病通常6岁以后开始有症状20～30岁明显加重主要表现是病人反复感染常有慢性腹泻乳糖耐受不良吸收不良和蛋白质丢失性肠病贾第鞭毛虫感染是腹泻的常见原因部分病人胃酸减少其中半数缺乏内因子此外尚有脾大以及贫血和白细胞减少血小板减少本病自身免疫性疾病发病率较高如溶血性贫血血小板减少性紫癜甲状腺炎和类风湿性关节炎

3.选择性IgA缺乏症(selective IgA deficiency) 临床上表现为：多数病人无症状偶尔在检查时发现有的则有明显症状多在10岁内出现均因IgA缺乏呼吸道胃肠道泌尿道等部位局部免疫功能降低容易发生感染也可发生过敏反应此外类风湿性关节炎系统性红斑狼疮甲状腺炎与恶性贫血等自身免疫疾病发生率增高

4.婴儿暂时性低丙球蛋白血症(infantile transient hypogammaglobulinemia) 临床上表现为：男女均可发病一般病程持续6～18个月婴儿发育正常有的婴儿无明显症状有的可发生反复感染其表现类似X连锁无丙球蛋白血症但程度较轻

1.X性连锁无丙种球蛋白血症(X-linked agammaglobulinemia) 主要依据以下表现进行诊断：血清IgGIgA及IgM的浓度低于正常同年龄组最低值的95%以下即应怀疑为本病如能证明血清和外分泌物中抗体缺乏对本病的诊断有重要意义锡克反应可呈阳性

2.常见变异型免疫缺陷病(common variable immunodeficiencyCVID) 主要依据以下表现进行诊断：发病年龄以15～35岁者居多反复发生感染血清免疫球蛋白降低特异性免疫后不能产生抗体循环中B淋巴细胞计数正常

3.选择性IgA缺乏症(selective IgA deficiency) 主要依据临床表现及实验室检查血清IgA<50mg/L即可建立诊断

4.婴儿暂时性低丙球蛋白血症(infantile transient hypogammaglobulinemia) 主要依据临床表现和实验室检查尤以定期的实验室检查(每2个月测定一次)为重要

应该做哪些检查

1.X性连锁无丙种球蛋白血症(X-linked agammaglobulinemia)的实验室检查 血清与组织各类免疫球蛋白明显降低IgG<2g/L周围血淋巴细胞正常但几乎全为T淋巴细胞B细胞缺如或减少用抗原刺激不能引起明显的抗体反应细胞免疫功能一般完善淋巴结肝脏扁桃体和肠道相关淋巴组织生发中心发育不良浆细胞缺如或罕见

2.常见变异型免疫缺陷病(common variable immunodeficiencyCVID)的实验室检查 主要为血清中免疫球蛋白总量减少IgG减少IgAIgM缺如或减少CD4/CD8比率降低对有丝分裂原反应正常但对植物血凝素反应减弱

3.选择性IgA缺乏症(selective IgA deficiency)的实验室检查 血清与分泌型IgA水平显著降低少数病人IgE和IgG也减低周围血B细胞计数正常血中存在多种自身抗体如抗LgA抗体抗甲状腺球蛋白抗体抗胃壁细胞抗体抗平滑肌抗体抗胶原和食物抗原的抗体抗牛血清蛋白抗体增高肺部感染者可有X线及肺功能异常

4.婴儿暂时性低丙球蛋白血症(infantile transient hypogammaglobulinemia)的实验室检查 血清IgAIgM可正常IgG降低IgD和IgE也减低周围血淋巴细胞计数正常T辅助细胞可能减少淋巴结及肠活检正常

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容易与哪些疾病混淆

1.X性连锁无丙种球蛋白血症须与下列疾病鉴别：

(1)婴儿期暂时性低丙种球蛋白血症：其Ig缺乏为暂时性且有抗体形成

(2)严重吸收不良：此类患者血清Ig可降低但肠活检有正常数量的浆细胞细胞内有Ig

2.常见变异型免疫缺陷病须与X连锁无丙种球蛋白血症鉴别

3.婴儿暂时性低丙球蛋白血症须与X连锁无丙种球蛋白血症鉴别如4岁后IgG仍处于很低水平应怀疑该病

可以并发哪些疾病

1.X性连锁无丙种球蛋白血症可并发支气管炎支气管扩张肺炎中耳炎脑膜炎和疖肿等部分病人可发生非化脓性关节炎ECHO病毒广泛播散还可并发慢性肌炎亚临床型肝炎心肌炎

2.常见变异型免疫缺陷病可并发脾大溶血性贫血血小板减少性紫癜甲状腺炎和类风湿性关节炎

3.选择性IgA缺乏症可并发类风湿性关节炎系统性红斑狼疮甲状腺炎与恶性贫血

4.婴儿暂时性低丙球蛋白血症可并发反复感染

应该如何预防

1.免疫缺陷病的筛检和认证

(1)病史调查：了解患儿在出生前其母在妊娠期间有无风疹感染巨细胞病毒感染等是否服过可能致畸的药物

(2)发病年龄：患儿最早出现感染症状的时间感染次数如腹泻皮肤上的脓性斑点等;发育缓慢的时间婴儿出生后6个月的前后比较

(3)家族史：免疫缺陷病儿如没有致畸因素常伴有家族病史有的是伴性染色体遗传若其母系中有此病患者则对诊断有助有的是常染色体隐性遗传

(4)体格检查：体格检查及X线检查可对既往感染和支气管扩张及其后遗症取得证明免疫缺陷病患儿共同表现发育不良连续记录的身高体重曲线可能越来越接近直至低于正常范围的下限触摸不到淋巴结或扁桃体小于正常有些细胞免疫缺陷综合征和抗体缺陷综合征患儿可发生淋巴结病;共济失调性毛细血管扩张症患者有毛细血管扩张和共济失调表现联合免疫缺陷症者可能呈现短肢侏儒症Chédiak-Higashi综合征患者有眼及皮肤白化症

选择性抗体缺陷综合征常见的感染是化脓症和呼吸道感染其病原多为葡萄球菌链球菌流感杆菌等细胞免疫缺陷者易患真菌感染如念珠菌感染病毒感染者预后不良如麻疹肺炎等

(5)实验室检查：①血细胞计数：免疫缺陷病患者白细胞总数可能减少中性粒细胞与淋巴细胞比例有异常变化正常人的淋巴细胞为1.5～3.0×109/L小儿可能偏高一些经淋巴细胞分离液分离的单个核细胞用E玫瑰花结反应和EAC玫瑰花结反应鉴别TB细胞比例或用荧光素标记抗体法进行OKT试验检测T3阳性细胞确定T细胞比例同时用荧光素标记抗体法检测T4和T8表面抗原的T细胞以确定TH和TS的比值正常人的TH与TS之比为1.2～1.4∶1③免疫球蛋白检测及免疫试验：取患者血清作免疫球蛋白的测定主要测定IgG及其亚类含量IgA和IgM含量并收集唾液检测SIgA含量正常人的IgG亚类分γ1γ2γ3和γ4总量为600～1600mg/100ml平均为1240mg/100ml;血清IgA含量为200～500mg/100ml平均为280mg/100ml;IgM含量为60～200mg/100ml平均为120mg/100ml免疫试验是检测患者抗体功能的用患儿血清测量链球菌溶血素效价(抗“O”试验)因为婴儿出生后绝大多数都能受到乙型链球菌感染也可以用破伤风类毒素(或噬细体?Xl74)给患儿接种3周后检查抗毒素(或?X174抗体)产生情况以确定Ig效应特别是当血清免疫蛋白含量和种类无大的异常变化时更应进一步证明抗体的特异性效应③细胞免疫试验：除前述的淋巴细胞数T和B的比例TH和TS比例检查外还需进行以下功能检查：T细胞转化试验白细胞趋化试验吞噬细胞的吞噬和杀菌功能试验B细胞转化试验各种细胞毒试验等细胞免疫功能体内测定法是直接反映免疫细胞的功能试验可采用迟发型皮肤超敏试验如患儿接种过卡介苗后可用结核菌素(OT)试验或毛癣菌素念珠菌素皮肤试验也可以用二硝基氯苯(或二硝基氟苯)涂布前臂法使受试者致敏2～3周后再检查其皮肤过敏反应植物血凝素的皮内试验也可以检查其细胞免疫功能④血清中补体检测：首先检测血清总补体活性用致敏绵羊红细胞加受试者不同量的新鲜血清测定出溶血曲线再按公式计算出受试者血清总补体活性

此外还可以检测各补体成分C1～9的存在与否主要是测定C3和C1q

2.免疫缺陷病的一级预防措施

(1)预防遗传性免疫缺陷：免疫缺陷的遗传因素占很大比重尤其以严重者为最因此对有免疫缺陷倾向者如反复罹患多发性化脓症者无明显传染因子的腹泻者经常施用抗生素抗感染者等在婚前应作免疫学检查提请免疫实验室进行免疫细胞血清免疫因子及有关的细胞因子检测以及体外体内免疫功能检查同时要作遗传查询包括男女双方的个人既往史家族史畸形体等对有腭裂唇裂者可进一步检查胸腺和胸腺功能;皮肤白化者要检查其与Wiskott-Aldrich综合征的关系

(2)预防致畸性的婴儿免疫缺陷：为避免胎儿致畸引起的免疫缺陷除如上查询胎儿父母的个人既往史家族史畸形体等外还要避免母亲在孕期受风疹病毒巨细胞病毒等感染防止服用有致畸倾向的药物防止有害射线如γ射线X射线辐照等等产前检查中要注意胎儿有否畸形畸形儿可以中断妊娠

(3)预防继发性免疫缺陷：加强体育锻炼保持身心健康防止过度疲劳和营养不良积极治疗可能导致免疫缺陷的传染性疾病正确使用治疗药物免疫抑制剂或免疫调节剂;必要时补充缺失的免疫因子保证免疫功能正常

3.免疫缺陷病的二级预防措施 当怀疑为免疫缺陷疾患时应尽早做出诊断提请免疫实验室做检查如果是婴儿要做好罹患感染和身体发育的记录防止在6个月后的重症感染

(1)抗感染：抗感染性治疗及防感染的清洁环境隔离减少人际接触

(2)输注非特异性免疫因子：婴儿可输注母血和正常人血浆对严重细胞免疫缺陷者不可输入全血以防止移植物抗宿主病((GVHD)的发生

(3)特异性免疫因子的补充：免疫球蛋白的补充对体液免疫缺陷者抗感染是有效的免疫球蛋白的输注一般以每周50mg/kg体重为宜也可以2周输注一次剂量加倍即可

(4)骨髓移植或胎肝细胞移植：这种方法对严重联合免疫缺陷病患者预防感染曾获得成功其成功的关键是组织相容性配型要准确否则发生GVHD预后不良

(5)胎胸腺移植：对Di George综合征患者移植4～6个月的胎儿胸腺可使患儿在1～3周内细胞免疫功能部分转为正常或改善这种移植仍存在着GVHD的危险

(6)其他疗法：用胸腺肽(素)治疗某些细胞免疫功能缺陷者有过成功的报道它能使患儿淋巴细胞在体外试验中许多项目得到改善其血清免疫球蛋白浓度也增高转移因子治疗Wiskott-Aldrich综合征或慢性黏膜皮肤念珠菌病半数受者临床上有进步实验室检查有明显的改善白细胞介素2(IL-2)具有很强的免疫增强作用多种免疫缺陷病IL-2水平降低有人试用外源性IL-2治疗SCID取得了一定的效果Pahwa等(1989)用IL-2治疗31例于6个月时被诊断为SCID的女婴结果使患婴的T细胞免疫功能明显增强临床症状显著改善对严重联合免疫缺陷病美国已有两例基因治疗成功的报道这项复杂的疗法如果能使子代遗传基因正常将是最好的预防方法

应该如何治疗

(一)治疗

1.X性连锁无丙种球蛋白血症(X-linked agammaglobulinemia)原则是用替代疗法补充病人不能产生的抗体

(1)免疫球蛋白是治疗本病的重要措施剂量为25mg/kg肌内注射每周1次也可用人血丙种球蛋白(丙种球蛋白)制剂0.2ml/kg肌内注射每月1次或1～2周1次

(2)冻干血浆：大量丙种球蛋白治疗无效者可每月输入冻干血浆1次

(3)抗菌药物：有感染应持续给予有效抗菌药物治疗

(4)治疗并发症

(5)对症支持疗法

2.常见变异型免疫缺陷病(common variable immunodeficiencyCVID)本病治疗与X连锁无丙种球蛋白相似主要以γ球蛋白替代疗法和预防性抗体为主伴吸收不良与继发性酶缺乏者可采用饮食疗法对食物进行加工处理

3.选择性IgA缺乏症(selective IgA deficiency)多数不需治疗本病迄今尚无替代疗法如有呼吸道感染胃肠道症状过敏反应和自身免疫疾病应按不同疾病进行相应处理及治疗

4.婴儿暂时性低丙球蛋白血症(infantile transient hypogammaglobulinemia)如婴儿生长正常IgG>2.0g/L并证明有抗体产生功能且无感染或感染很轻者一般不需特别治疗

IgG水平低抗体产生迟缓者可用γ球蛋白或免疫球蛋白治疗直至患儿能够合成Ig对感染可用抗生素治疗

(二)预后

1.X性连锁无丙种球蛋白血症(X-linked agammaglobulinemia)早期给予免疫球蛋白治疗者多数预后良好有持续肠病毒感染或恶性组织细胞病者预后差

2.常见变异型免疫缺陷病(common variable immunodeficiencyCVID)经合理治疗后预后较好女性可有正常妊娠分娩但婴儿出生后6个月内可发生低丙种球蛋白血症累及细胞免疫感染控制困难者则预后较差

3.选择性IgA缺乏症(selective IgA deficiency)无严重并发症者有存活60～70岁的报道及时发现合并症并给予相应治疗者可使寿命延长少数IgA缺乏症能自行缓解

4.婴儿暂时性低丙球蛋白血症(infantile transient hypogammaglobulinemia)经合理治疗者预后良好

---------文献选自SOSO百科词条

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发表于：2013-11-14 18:22