中国人颈部皮纹分布特征和切口美容设计

229例中国人颈部皮纹分布特征及在

颈淋巴结清扫术切口设计中的应用

时倩¹ 陈晓红^1*

¹首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈科学教育部重点实验室（首都医科大学）

^*通讯作者：trchxh@163.com.本研究受北京市卫生人才"十百千"百层次人选资助和北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养计划资助，资助号2013-03-054.

【摘要】目的：总结分析229例国人颈部皮纹分布特征，并按皮纹设计符合美容要求的颈淋巴结清扫（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ或/和Ⅴ区）术切口。方法：头部端正位时，统计肉眼皮纹的数量和位置。分区方法：环状软骨上缘水平以上为环上区，以下为环锁区。分析颈部皮纹的分布特点以及与患者年龄、性别和身高体重指数关系。根据颈部皮纹分布特点，在喉癌和甲状腺癌患者区域性颈淋巴结清扫时，设计颈部皮纹切口或者平行皮纹切口，观察手术时间、并发症及术后美容效果。结果：颈部皮纹分布与年龄、性别和身高体重指数有相关性（p<0.05）。术后随访12-49月，平均19月；单侧淋巴结清扫平均清扫时间为46±12分钟；经皮纹或平行皮纹设计切口的患者，术后无一例发生皮瓣坏死及副神经损伤；1例出现淋巴瘘，保守处理后痊愈；1例喉癌（T₃N₂M_O）术后6月Ⅴ区出现淋巴结复发。结论：根据颈部皮纹的分布特征设计颈部淋巴结清扫术，安全并能达到良好的美容效果；手术时间稍长是其缺点。

【关键词】切口，皮纹，颈部，颈淋巴结清扫术

颈部淋巴结清扫手术切口设计要满足三个基本要求：良好的皮瓣血供，便于术中暴露，以及术后良好的美容效果。全颈淋巴结清扫术切口设计几经演变，早期侧重皮瓣安全和术中充分暴露，如垂直切口T型或H型切口，到后期兼顾美容，如U型切口，再到近期的水平切口^[1]、多点皮纹切口^[2]以及耳后发迹切口^[3]等。垂直切口T型或H型切口术后颈部疤痕显著，现在基本淘汰；U型切口颈前正中没有疤痕，但在两侧仍然较明显。随着生活质量不断提高，头颈肿瘤术后的颈部外观越来越受到重视。在颈部大范围淋巴结清扫时，设计皮纹内切口或者平行皮纹方向切口，术后虽可获得良好的美容效果，但具体选择哪条皮纹，如何结合原发灶切除设计切口，如何在一个皮纹切口的术野中兼顾IIB区和IV区淋巴结清扫等，目前没有太多这方面的研究。本研究根据对229例中国人皮纹分布特征进行总结分析，并据此设计皮纹内或平行皮纹的美容切口，以期达到美容和方便操作的双重优点。

1临床资料

1.1 颈部皮纹分析。229例患者，男性117例，年龄在7-82岁，平均年龄34岁；女性112例，年龄在5-78岁，平均年龄31岁。以下颌骨下缘、双侧胸锁乳突肌后缘，锁骨头下缘两横指围成的范围为目标研究区域。被测试时，患者眼部平视前方，观察者距其0.5m距离，观察目标研究区域内皮纹的数量。分区方法以环状软骨上缘水平以上为环上区,环状软骨上缘距双侧锁骨头上缘连线水平下1横指（以被测试者本人食指指宽为准）范围为环锁区。分别统计男性及女性青少年组（20岁及以下），中年组（21-60岁之间）及老年组（61岁及以上）的皮纹总数及各分区内皮纹数量。各组数值结果如表1。统计学分析显示，目标观察区皮纹总数量与年龄段、性别及体重指数明显相关；男性老年组患者皮纹的总数量最多，男性中年组皮纹数量最少。从皮纹的分布位置分析，中老年男性患者的大部分皮纹分布在环上区64.3%（3.94/6.13），中青年女性大部分皮纹分布在环锁区53.9%。

1.2 临床应用。喉癌喉裂开喉肿物切除+颈淋巴结清扫术20例，甲状腺癌甲状腺全切除/次全切除+颈淋巴结清扫术20例，并评估术后效果。喉癌分期T_3-4N₀M_O5例，T_3-4N₁M_O9例，T_3-4N₂M_O 6例；甲状腺癌分期T_1-2N₀M_O3例，T_3-4N₁M_O12例，T_3-4N₂M_O 5例。切口选择包括：1）单纯皮纹切口，即颈部皮纹位于环锁区，可以设计单一水平切口，切口长度可一直向后平行延长，以确保IIB区和IV区的充分暴露。2）如果环锁区没有皮纹，即做自身皮纹的平行切口，注意切口应与现有皮纹平行，其他步骤同单纯皮纹切口,如图三A。3）如果上述方法暴露IIB区困难时，可设计辅助切口，如图三B。辅助切口设计在颈侧面，沿胸锁乳突肌后缘^[4]，最上可到腮腺尾叶。统计颈部淋巴结清扫手术时间，以及术后淋巴结复发率。

1.3 皮纹病理。在全喉切除患者颈部多余的皮肤皮纹中，切取部分做病理检查，观察显微镜下皮肤表现。

2结果

2.1 皮纹统计结果（见表1）。

表1 各年龄段颈部皮纹总数及不同区域皮纹数量统计结果

*男组和女组比较,p值<0.05；#表示与体重指数比较,p值<0.05；@表示年龄三组之间比较,p值<0.05

2.2典型环上区，环锁区皮纹图片（见图一）。

图一 典型环上区，环锁区皮纹：图中正中的三个标线分别是舌骨、甲状软骨和环状软骨在体表投影，右侧斜行向下标线为右侧胸锁乳突肌前缘在体表投影；白箭头指示为环上区皮纹，红箭头指示为环锁区皮纹

2.3皮纹病理观察。（见图二）众多研究证实 , 成纤维细胞的过度增生和胶原纤维的融合沉淀是形成瘢痕的重要原因^[5]。术中做平行于皮纹切口时，损伤真皮层纤维素少，血管切断频率小，愈合过程中受弹力纤维牵拉影响小^[6]，可减少对创口牵拉的张力,减少成纤维细胞的增生和胶原纤维的融合沉淀，故瘢痕小。反之，与皮纹直交做切口时，血管损伤机会增加，易形成血肿产生瘢痕，缝合后纤维难以牢固的维持创口，不易吸收周围皮肤牵引的张力，故瘢痕明显。^[7]

20X

图二 颈部皮纹观察（20X）病理观察: 皮肤组织，皮肤表面可见不规则褶皱。表皮无明显过度角化或角化不全，上皮较平坦、局部消失。皮纹处真皮层胶原纤维增生较少，真皮乳头减少或变短。

2.4临床应用。喉癌喉裂开喉肿物切除+颈淋巴结清扫术20例，甲状腺癌甲状腺全切除/次全切除+颈淋巴结清扫术20例。其中，采取皮纹切口28例，平行于皮纹切口4例，皮纹加辅助切口8例。

2.5术后随访。12-49月，平均19月；单侧淋巴结清扫平均手术时间为46±12分钟；经皮纹或平行皮纹设计切口的患者（见图三），40例患者术后均未出现皮瓣感染或坏死，无一例副神经损伤。切口均I期愈合，瘢痕细微隐蔽，达到较理想的美容效果（见图四）。术后1例出现淋巴瘘，保守处理后痊愈；1例喉癌（T3N2MO）患者术后6月Ⅴ区出现淋巴结复发。

A B

图三 术中切口的变通设计。A图声门上型喉癌（T3N2MO）拟行双侧淋巴结清扫术，由于皮纹位置较高，选择平行于皮纹且位于皮纹下2CM的变通切口，以方便切除Ⅳ的淋巴结清扫；B图为声门型喉癌（T3N1MO），拟行Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区淋巴结清扫，同侧同时为充分暴露IIB区淋巴结，在水平切口基础上于胸锁乳突肌后缘加上辅助切口，术后正前面观看不到纵切口。

A B

C D

图四 术后颈部皮纹外观。A图示环上区皮纹切口术后；B图示环上区皮纹切口暴露IIB区困难后辅助切口术后；C图示环锁区皮纹切口术后；D图示环锁区没有皮纹，采取平行皮纹切口术后。

3 讨论

在颈部淋巴结清扫手术切口设计的三个要素中，安全且有效地切除病变仍是前提，在此基础上才可以考虑术后切口的美容效果。充分掌握颈部皮瓣血供特征，才可以设计出安全有效且符合美容要求的切口。颈部皮肤的血供位于颈阔肌的浅面，呈随机网络结构，可分为以下四个区域：1）颈前上区：由面动脉和颏下动脉分支供应,由下颌骨下缘下方发出进入颈阔肌。2）颈上外侧区：由枕动脉，耳后动脉和颈外动脉分支的颈阔肌皮支供应。3）颈前中部区：由甲状腺上动脉的颈阔肌皮支供应，出现率约占88%。它于肩胛舌骨肌和胸锁乳突肌交叉点穿出颈深筋膜。4）下颈区：由颈横动脉颈阔肌支和贯通支的分支供应，并其血供优于甲状腺上动脉颈阔肌皮支的终末支在此区域的血供^【8】，出现率约为100%^[9]。颈外静脉和颏下静脉是主要回流静脉^[10]。且皮肤皮下的血管网中多为横行走行^[8]。从以上血供分布可以得出结论，颈部的中部水平皮纹切口符合血供要求，颈部中间的横行切口完全可以避开上述血管。

除了血供，颈部皮纹的位置对颈淋巴结清扫的安全设计也非常重要。从皮纹的分布位置分析，中老年患者的大部分皮纹分布在环上区，由于喉癌常发生在这个年龄段，在设计全颈淋巴结清扫的皮纹切口时，如何充分暴露Ⅳ区是设计的难点。同样，中青年女性常见的甲状腺癌，由于大部分皮纹分布在环锁骨区，如何充分暴露IIB区是设计难点。要解决这两个难题，可以采取水平向后延长切口的方法，或者采取辅助切口，以便更充分暴露以上区域。辅助切口的设计也要符合美容要求，其适用于单纯皮纹切口暴露欠佳者。为美观考虑，主要设计在颈侧面，在胸锁乳突肌后缘或腮腺尾叶后缘行辅助切口，这样从正面看时，因胸锁乳突肌的遮挡，可以起到隐蔽瘢痕的作用。

总之，在切除头颈常见的喉癌和甲状腺癌的原发灶时，采取颈部皮纹切口都能很好暴露；但在进行淋巴结清扫时，在环锁区皮纹切口暴露IIB区和环上区切口暴露Ⅳ区是设计难点。但是可以通过延长切口，平行切口或者辅助切口的方法达到设计目的。本组40例临床病人颈部皮纹切口应用，术中暴露好，操作方便，术后均无皮瓣血供异常出现，且术后瘢痕明显较其他切口隐蔽，不宜被察觉。因此，经皮纹切口行颈部手术，是既暴露好又安全，美容效果又好的理想切口。

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