脊髓前动脉综合症的诊治

中国矫形外科杂志

颈椎间盘突出致脊髓前动脉综合征的诊治

杨海松， 陈德玉（长征医院）

脊髓前动脉综合征( a n t e ri o r s p i n a l a r t e ry s y n dr o m e ， A S A S ) 是由于脊髓前动脉血流受阻， 导致其供应的脊髓腹侧2 ／3 区域缺血而引起的临床症候群， 可由心源性血栓、主动脉肿瘤及肋问动脉疾病等多种病因引起.。中央型颈椎间盘突出亦有可能压迫脊髓前动脉导致脊髓损害症状呈进行性加重而出现不全瘫， 但因临床上明确诊断困难而被忽视， 报道较少。笔者回顾2 0 0 3 年至2 0 0 8 年诊断为颈椎问盘突出合并脊髓前动脉综合征的患者1 8 例， 对其诊断、治疗方法及疗效进行分析。

1 资料与方法

1 ． 1 一般资料： 本院2 0 0 3 — 2 0 0 8 年诊断为颈椎间盘突出合并脊髓前动脉综合征的患者1 8 例， 其中男1 3 例， 女5 例； 年龄2 9 ～ 6 7 岁，平均年龄3 5 ．6 岁。临床表现为病变平面以下严重的运动功能障碍。患者瘫痪在床，下肢症状重于上肢， 伴有尿潴留及病变平面以下痛温觉消失，但本体感觉存在。其中1 6 例本体感觉明显减退，症状进行性加重，病情进展快，从发病至瘫痪在床1 ～ 5 d ，平均1．8 d ，术前J O A 评分平均7．6 分( 4 ～ 1 0 分) ； 1 5 例患者既往有颈肩部酸胀、僵硬等病史，但均无典型的根性症状，其中9 例发病无明显诱因，3 例晨起后发病，3 例长时间伏案工作后发病； 2 例车祸伤病例，1 例因颈部不适行推拿后感觉双下肢麻木，2 d 后即瘫痪在床。l 例特殊病人，晨起后感觉四肢无力，1 h 后即走路困难， 当地医院诊断为“ 椎管内肿瘤” 并行后路减压， 症状无明显缓解，1年后来本院诊断为“ 颈椎间盘突出伴脊髓前动脉综合征” 行前路减压融合术。

1 ．2 影像学检查：术前均行颈椎X 线平片和颈椎M R ] 检查， 排除颈椎骨折脱位及椎管内肿瘤。

1 ．3 治疗方法：所有患者均按颈前路人路行减压植骨融合内固定术， 术中采用椎问撑开器扩大病变间隙， 后纵韧带钩辅助下切除后纵韧带， 彻底摘除脱出到后纵韧带下方的髓核组织， 并对相邻之椎体边缘切骨减压， 避免硬膜膨胀后形成二次致压。术后均辅以地塞米松、速尿等药物治疗， 并进行功能锻炼。

2 结果

本组病例中16 例患者行单节段经椎间隙减压植骨融合内固定术，2 例因发现邻近椎间隙间盘变性突出，虽然较轻但仍有脊髓压迫征象，实施椎体次全切除髂骨植骨融合内固定术。

发病后1 0 d 内手术者1 2 例， 1 5 d 内手术者5 例，另外1 例患者发病后1 年来本院行前路减压融合。手术时间4 5 ～ 8 0 m i n ， 平均5 5 ra i n 。出血量平均1 1 0 m l ( 5 0 ～ 1 5 0 m 1 ) 。1 7 例患者术后症状恢复较快，另外1 病例外院按椎管内占位行后路手术1 年后才给予前路减压，术后恢复缓慢，术后5 个月患者方可下地行走。所有患者术后随访1 2 ～ 2 4 个月( 平均1 5 个月) ， J O A 评分平均1 3.4 分( 7 — 1 5 分) ，平均改善率6 1．7 ％ ，无1 例患者出现并发症。

3 讨论

临床上随着C T 和M R I 的广泛应用，颈椎间盘突出症的发现率有增多趋势， 其临床表现个体差异较大， 少数患者病情进展快，临床症状重，表现为病变平面以下严重的运动功能障碍， 同时伴有痛温觉功能消失及大小便功能障碍， 但是本体感觉正常， 符合脊髓前动脉综合征的特点”。脊髓前动脉位于脊髓的前正中沟内，位置表浅，易被中央型突出的颈椎间盘压迫而血流受阻，导致其供应的脊髓前2 ／3 缺血，因其与供应脊髓后1／3 的脊髓后动脉之间缺乏吻合支，且脊髓的血供具有“ 分节段” 的特点，由1 条脊髓前动脉和2 条脊髓后动脉分别发自根动脉供应脊髓，因此脊髓缺血无法代偿。从脊髓传导束纵向排列和横断面神经细胞分布情况看，这种类型缺血主要影响传导运动及痛温觉功能的脊髓束，尤其支配下肢功能的传导束，临床上表现为病变水平以下的运动功能障碍，下肢多重于上肢，同时伴有痛温觉丧失， 而由于脊髓后侧1／3 血供未受影响使位置觉、震动觉等本体感觉仍然存在。值得一提的是，由于个体解剖差异，部分患者脊髓缺血严重时可波及脊髓背侧，本体感觉亦会出现减退甚至消失，这也可能与脊髓肿胀压迫脊髓背侧有关。本组1 例患者因椎管狭窄，脱出的椎间盘较大，出现了本体感觉的明显减退， M R IT 2 加权示脊髓内高信号改变。由于颈椎的生物力学特点，颈椎椎间盘突出多发生在下颈椎，受累间隙多为单间隙。本组病例C5/6突出者14 例，C6、7 者6 例，C4、5者3例，这与T a k a h a s h i S 等报道的颈髓中下段动脉受压引起前动脉综合征的发病率较高一致，同时符合脊髓C5、6节段血供差、脊髓前动脉受压更易出现供血障碍的特点。M R I 提示颈椎问盘突出的方向多为中央型突出。本组有1 4 例患者椎间盘突出的类型为中央型， 4 例为旁中央型， 前者临床症状比旁中央型突出者严重， 这也说明中央型突出更易压迫脊髓前动脉。由于脊髓前2 ／3 缺血缺乏代偿， 病情进展多较快， 本组患者从发病至瘫痪在床平均1．8 d 。此类患者因椎间盘压迫在血管导致脊髓血供减少，并不直接压迫神经根，因此典型的根性痛症状少见。本组有1 5 例患者表现为颈部不适，无1 例伴有根性痛。

脊髓前动脉综合征的诊断目前主要依靠其临床特征，客观依据仍然缺乏。影像学诊断方面， M il l 检查具有重要意义。因这些患者突出的髓核较大， 临床可能被误诊为椎管内肿瘤，M R l 检查( 必要时增强扫描) 不但可排除椎管内占位， 同时M R I还可以显示出脊髓水肿、缺血改变， 表现为M R I T 2 加权脊髓内高信号改变， 但只有局限在脊髓前2 ／3 范围内的T2 加权高信号才能提示前动脉缺血；M R l 横断面扫描， 部分患者可出现典型的脊髓前角圆形病灶，呈“ 鹰眼征”。但并非所有患者均有这些特点，因为在病变急性期，M R I 并无明显的信号改变”。据M a s s o n 等的报道，损伤后1 0 d 仍有部分患者M R I 无异常改变， 因此如条件允许， 可重复M R I 检查。本组有10例患者M RIT 2 加权出现了脊髓前2 ／3 范围内局限的高信号改变， 但并未发现典型的“ 鹰眼征” 改变。据报道扩散加权的磁共振成像技术可以在病变后几分钟内显现出其缺血性改变， 亦有报道选择性脊髓血管造影可发现阻塞之部位及范围等，不仅有利于诊断与鉴别诊断，且对手术部位的选择具有重要作用。但这些检查或费用昂贵， 或技术要求高且系有创操作，临床广泛开展仍受到一定的限制。X 线检查发现这类患者另一个影像学特点是椎管狭窄及生理曲度消失甚至反弓。本组1 3 例患者伴有椎管狭窄， 1 4 例生理曲度消失，由于发病年龄相对较轻， 因此骨赘增生不明显， 这与T a k a h a s h i 的报道一致。对于颈椎间盘突出伴有脊髓前动脉综合征的患者，手术去除突出的椎间盘恢复脊髓血供是唯一有效的治疗方法。由于脊髓缺血时间越长，神经细胞损害越严重，预后越差，因此强调早期手术。本科收治的1 8 例患者中1 7 例在发病后1 5 d 术治疗，症状恢复均较快，另外1例发病1 年后才行前路减压手术治疗，恢复较差。手术入路方面建议采人路摘除椎问盘达到直接减压的目的，避免后路椎间不彻底、骚扰脊髓及术后轴性痛的缺点。至于术式的选择，建议经椎间隙减压，不但固定牢固、提高了融合率，大降低了术后内植物的下沉和塌陷等。除非伴有邻近髓压迫征象者，方可考虑给予椎体次全切除减压， 否则切不可盲目扩大减压范围， 应根据患者症状、影像学资料临床经验综合评估。需要强调的是充分减压，尤其刮髓核脱出到后纵韧带下方时，术中必须切除后纵韧带取出髓核，防止减压不彻底。建议使用后纵韧带钩挑起后之后再切除，避免损伤硬脊膜；同时对相邻椎体后缘切骨减压，避免硬膜膨胀后形成二次致压，并可通过观察硬面是否有压迹及使用带钩神经剥离子于椎体后缘探查塘核是否彻底清除。本组所有患者术中均切除后纵韧见8 例髓核脱出到韧带下方， 均得到彻底摘除。据报名的颈椎间盘突出伴脊髓前动脉综合征的患者，早期前路直接彻底减压、尽快恢复脊髓血供后症状均得到良好改善， 预后较好。本组早期经前路减压的1 7 例患者，术后效果满意，J O A 平均改善率达6 1 ．7 ％，这也说明因脊髓缺血导致的四肢功能障碍有别于外伤导致的脊髓直接损伤而出现的功能障碍，前者多为可逆性，而后者脊髓一旦损伤，很难恢复，因此应当引起临床医生的高度重视，一旦明确诊断， 应及早手术治疗，减少脊髓因缺血产生不可逆变化的几率。