胃癌的临床病理分期

胃癌的分期目的是为了衡量病情的早晚,判断其预后,由此决定治疗方案。在统一的分期标准下可使临床资料具有可比性, 有利于临床医师总结和相互交流治疗效果以及对胃癌进行协作性研究。简单、准确以及操作性好的分期系统对胃癌的治疗和估计预后有重要意义。近半个世纪以来,世界范围内曾陆续提出多种胃癌分期法,因各自存在的内在缺陷而无一种被公认。国际上,有关胃癌分期的权威机构有三家,即国际抗癌联盟(UICC) ,美国肿瘤联合会(AJCC) 和日本肿瘤协会(JCC) 。在胃癌的分期中主要有两大分期系统,即国际抗癌联盟(UICC) 制定的TNM分期系统及日本胃癌研究会在“胃癌规约(GRGCS) ”中制定的分期系统^⑴。现综述如下:

一、国际TNM分期法（2002年UICC第6版）^⑵

1966年, UICC首次制定胃癌国际TNM分期法, 至今已有四十年,期间进行了多次修改，1997年UICC制定的第5版TNM分期法与以往的分期法在淋巴结分级的标准上明显不同，其主要特点是将胃癌区域淋巴结转移的个数作为淋巴结分级的标准,而不是以淋巴结的位置为标准，在第5版的基础上UICC于2002年制定了第6版TNM分期法，具体如下：

T: 原发肿瘤。TX: 原发肿瘤无法评估(包括资料不全、没有记录等); T0 : 无原发肿瘤的证据: Tis: 原位癌, 上皮内癌未浸润固有膜; T1: 肿瘤浸润至固有膜或粘膜下层; T2: 肿瘤浸润至肌层或浆膜下层; T2a： 肿瘤侵及肌层；T2b：肿瘤侵及浆膜下层; T3: 肿瘤穿透浆膜层, 未侵及邻近结构，当肿瘤可能已经穿透肌层, 并有胃结肠韧带、肝胃韧带或大小网膜侵犯, 但没有穿透这些组织的脏层腹膜时, 仍分在T2中, 如肿瘤穿透这些脏器覆盖的脏层腹膜, 则为T3 ;T4: 肿瘤直接侵及邻近结构。胃的邻近结构包括：脾、横结肠、肝、膈肌、胰腺、腹壁、肾上腺、肾、小肠和后腹膜。肿瘤由胃壁延伸到十二指肠或食管，由包括胃在内的浸润最严重处的深度决定T。

N: 局部区域淋巴结。NX: 区域淋巴结无法评估；N0: 无区域淋巴结转移;不论切除及检查的淋巴结总数，若所有的淋巴结都没有转移，定位PN0; N1: 有1～6 个区域淋巴结转移; N2: 有7～15个区域淋巴结转移;N3: 大于15个区域淋巴结转移。

M: 远处转移。MX:无法评估远处转移；M0:未发现远处转移;M1:有远处转移(包括肝十二指肠韧带、胰腺后、肠系膜根部及腹主动脉旁的淋巴结受累)。

表1 胃癌TNM分期

分期 T N T N			M
0期	Tis	N0 M0 M0
IA期	T1	N0 M0 M0
IB期	T1	N1	M0
	T2a/b	N0	M0
II期	T1	N2	M0
	T2a/b	N1	M0
	T3	N0	M0
IIIA期	T2a/b	N2	M0
	T3	N1	M0
	T4	N0	M0
IIIB期	T3	N2	M0
IV期	T4	N1－3	M0
	T1-3	N3	M0
	任何T	任何N	M1

优点：自新的分期标准颁布以来,来自日本Katai^⑶、德国Roder^⑷、韩国Yoo^⑸及我国王振宁^⑹回顾性分析了胃癌患者的资料,对比了新TNM分期和原TNM分期（1987年第4版），发现新TNM分期中各亚期与预后一致性较旧分期(第4 版) 更好,是判断胃癌预后更为合理的指标，且更为简单、客观, 重复性好, 易于推广应用。

不足之处:(1) 在外科手术中, 如果切除的淋巴结数目越多, 则阳性淋巴结的数目必然增多,因而医生清扫淋巴结的技术和清扫淋巴结的范围均可影响到分期结果。(2)未规定每枚淋巴结病理切片数，如果对淋巴结作单张切片漏诊的可能性比较大，导致错误分期。(3)日本的Katai报道，在新版的TNM分期系统中IIIB期与IV期患者5年生存率没有差异^⑶。

二、日本GRGCS分期法（1999年第13版）^⑺、⑻

日本胃癌处理规约首版制定于1962年，此后经多次修订，1999年6月日本胃癌学会出版了第13版胃癌处理规约，详见如下：

T：原发肿瘤。T1:肿瘤局限于粘膜(M)或粘膜下(SM);T2:肿瘤侵及肌层(MP)或浆膜下组织(SS);T3:肿瘤达到浆膜或穿破浆膜(SE);T4:肿瘤直接侵及邻近脏器; (侵及大小网膜、食管和十二指肠者,不称为T4;浸及横结肠系膜,达系膜后者,称为T4);TX:癌浸润深度不明。

N：淋巴结转移，将区域淋巴结分为3站。N0:无淋巴结转移;N1:转移至第1站淋巴结;N2:转移至第2站淋巴结;N3:转移至第3站淋巴结(超出区域的淋巴结转移, 称远隔转移M1)。（见表3）

H：肝转移。H0:无肝转移;H1:有肝转移;HX:难以确定有无肝转移。

P：腹膜转移。P0:无腹膜转移;P1:有腹膜转移;PX:难以确定有无腹膜转移。

CY：腹腔脱落细胞学。CY0:腹腔脱落癌细胞检查,未见癌细胞; CY1: 找到癌细胞;CYX:未做腹腔脱落癌细胞检查。

M：其他远隔转移:包括区域以外淋巴结、皮肤、肺、骨、骨髓、胸膜、脑、脑脊膜和其它。M0:无其他远隔转移, 即使有肝转移、腹膜转移或腹腔脱落癌细胞阳性者;M1:不管有无肝转移、腹膜转移、腹腔脱落癌细胞,有其他远隔转移者;MX:有无其它远隔转移不明者。

表2 不同部位胃癌各站所属淋巴结

淋巴结组 位 置 LMU/MUL LD/L LM/M/ML MU/UM U E+ MLU/UML MLU/ UML

1 贲门右 1 2 1 1 1

2 贲门左 1 M 3 1 1

3 小弯 1 1 1 1 1

4sa 胃短血管 1 M 3 1 1

4sb 胃网膜左 1 3 1 1 1

4d 胃网膜右 1 1 1 1 2

5 幽门上 1 1 1 1 3

6 幽门下 1 1 1 1 3

7 胃左动脉 2 2 2 2 2

8a 肝总动脉前 2 2 2 2 2

8p 肝总动脉后 3 3 3 3 3

9 腹腔动脉 2 2 2 2 2

10 脾门 2 M 3 2 2

11p 脾动脉近端 2 2 2 2 2

11d 脾动脉远端 2 M 3 2 2

12a 肝十二指肠左 2 2 2 2 3

12b.p 肝十二指肠后 3 3 3 3 3

13 胰头后 3 3 3 M M

14v 肠系膜上静脉 2 2 3 3 M

14a 肠系膜上动脉 M M M M M

15 结肠中血管旁 M M M M M

16a1 主动脉裂孔 M M M M M

16a2.b1 腹主动脉上、中 3 3 3 3 3

16b2 腹主动脉下 M M M M M

17 胰头前 M M M M M

18 胰下 M M M M M

19 膈下 3 M M 3 3 2

20 食道裂孔 3 M M 3 3 1

110 胸下食道旁 M M M M M 3

111 膈上 M M M M M 3

112 后纵隔 M M M M M 3

表3 胃癌GRGCS分期

	N0	N1	N2	N3
T1	IA	IB	II	IV
T2	IB	II	IIIA	IV
T3	II	IIIA	IIIB	IV
T4	IIIA	IIIB	IV	IV
H1、P1、CY1、M1	IV	IV	IV	IV

优点：日本的胃癌分期关于转移淋巴结分期的依据是淋巴结的解剖位置，从而可以指导外科医生进行系统的淋巴结清扫术，减少TNM分期中N分期的偏倚。^⑼

不足之处：由于胃周淋巴结分布区域复杂，使医生难于辨认每个淋巴结的准确位置，故在实际应用中受到限制。^⑼同时尽管一些研究报导,以日本淋巴结转移系统为基础的淋巴结清扫术有明显的术后效果,但有试验却发现日本淋巴结清扫手

术死亡率和术后并发症发生率却比西方手术高。^⑽

三、胃癌的改良Dukes分期

早在1932年Dukes根据肿瘤浸润深度及是否有淋巴结转移提出了应用于直肠癌的Dukes分期，经过半个多世纪Dukes分期一直作为判断结直肠癌预后的重要指标之一，广泛应用于临床。1994年Adachi等将其应用于胃癌的分期，提出了改良Dukes分期，具体如下：

A期：癌肿限于粘膜，粘膜下层或固有肌层；B期：癌肿侵及浆膜下层或浆膜层；Ca期：不论肿瘤浸润深度如何，有1～6个淋巴结转移；Cb期：不论肿瘤浸润深度如何，有7个以上淋巴结转移。

四、小结

如前所述，在胃癌的分期中主要有两大分期系统,即国际抗癌联盟制定的TNM分期及日本胃癌研究会制定的分期系统。这两个分期系统有相似之处，都依赖于原发肿瘤生长情况，淋巴结受累的范围，以及是否存在远处转移。但是，这两个系统存在一些根本的不同，最明显的区别在于对区域淋巴结扩散的分级。TNM 分期系统以转移淋巴结的数目为基础，而日本分期法强调受累淋巴结的解剖位置。这两个系统有不同的作用，也不是为了起相同的作用而制定的。在日本分期法中分期系统非常详细，并以解剖为基础，它可以指导外科医生进行系统的淋巴结清扫术，减少TNM分期中N分期的偏倚，而这正是其根本目标。TNM系统则主要用于预后的指导，它不包括治疗指导，最近被改为以数目为基础的N分期，准确地反映了转移负担以及预后情况它为组群之间结局的对比提供了简单而可靠的方法。改良的Dukes分期虽简明，但其科学性尚有待大宗病例分析论证。

参考文献：

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9、 张启瑜.钱礼腹部外科学.第1版.北京：人民卫生出版社，2006:246.

10、 张波，胡建昆.胃癌临床病理分期的最新进展.华西医学，2002，17，4：575.