三阴性乳腺癌的分子病理学特征和治疗对策

三阴性乳腺癌(TNBC)是指雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）和人表皮生长因子受体2 (HER-2)均为阴性的乳腺癌，这类乳腺癌组织分化往往较差，多属于基底细胞样亚型（75-80%），表达基底细胞角蛋白的TNBC患者的无病生存期明显低于不表达基底细胞角蛋白者。TNBC常伴有HER-1、c-Kit、P-cadherin及p53等高表达，与BRCA1基因相关性乳腺癌具有许多相似性，有研究表明，80%~90%的BRCA1相关性乳腺癌为三阴性乳腺癌。TNBC好发于年轻女性和非裔美洲人，预后不佳，局部复发和远处转移率均较高，预后与淋巴结状况和分期无明显相关性，1-3年是复发高峰，5年内是死亡高峰，脑转移发生率高，目前仍缺乏针对这类特殊类型乳腺癌的治疗指南。

TNBC和HER-2阳性乳腺癌一样，对紫杉类和蒽环类化疗比luminal亚群及normal-like乳腺癌更敏感，TNBC患者更易获得pCR，且获得pCR的患者预后较好，但对未达到pCR的患者术后前3年复发和死亡的风险较高，使TNBC总体的预后仍最差。TNBC常伴BRCA1通路失活，BRCA1失活使DNA同源重组修复功能受损，因此TNBC可能对铂类等可引起DNA链间交联的药物更敏感。多聚二磷酸腺苷核糖聚合酶-1（PARP1）是修复DNA单链断裂的关键酶，BRCA1基因缺陷的TNBC细胞对PARP1抑制剂敏感。2009ASCO年会报道了一项采用吉西他滨/卡铂(G/C)联合PARP-1阻滞剂BSI-201治疗TNBC的Ⅱ期研究，结果显示，G/C+BSI-201 组的客观缓解率显著高于G/C组，中位PFS（6.9个月对3.3个月）及中位总生存期（9.2个月对5.7个月）也显著延长，BSI-201与G/C联合应用安全，患者能够很好的耐受。

一项新辅助化疗伊沙匹隆(ixabepilone)治疗乳腺癌的研究显示，其pCR率在TNBC中为26％，高于其它类型乳腺癌。另有研究显示卡培他滨治疗转移性TNBC加用伊沙匹隆无进展生存得到改善。由于TNBC的遗传不稳定性可造成许多潜在的耐药机制，因此使用多药联合和序贯化疗可能对这类患者更加有效，Abraxane(紫杉醇与纳米白蛋白颗粒的结合物)较常规紫杉醇疗效高、副作用小。另外，TNBC表达EGFR或干细胞因子受体(C-Kit)等，都是膜酪氨酸激酶受体，目前正在尝试的一些靶向药物有爱必妥、贝伐单抗、易瑞沙、特罗凯、，格列卫、dasatinib、拉帕替尼等，但大部分试验仍在进行中。2009ASCO会议Nechushtan报道爱必妥联合紫杉类治疗I/II期TNBC患者，初步试验结果显示紫杉醇与cetuximab每周方案有较高的有效率和较好的耐受性。Dasatinib是一种口服多激酶抑制剂，有研究表明对Basal-like型乳腺癌及对TNBC较敏感。

总之，三阴性乳腺癌具有独特的临床病理和分子特征，预后普遍较差。由于缺乏针对性的治疗指南，越来越多的针对这一特殊类型乳腺癌的临床试验和靶向治疗药物正在研究中，我们期待着这些临床研究结果能改善三阴性乳腺癌的疗效和预后。

三阴性乳腺癌的分子病理学特征和治疗对策

摘要

三阴性乳腺癌是雌激素受体、孕激素受体和人表皮生长因子受体2均为阴性的乳腺癌。这类乳腺癌具有特殊的分子表达特征、侵袭行为和转移模式, 其预后不佳、局部复发和远处转移率均较高，是近几年研究的热点之一。目前仍缺乏针对这类特殊类型乳腺癌的治疗指南，一些临床试验正在进行中。本文针对三阴性乳腺癌的分子病理特征、治疗现状和潜在药物靶点等进行了总结和分析。

Molecular pathologic characteristics and therapeutic strategy for triple negative breast cancer

Abstract

Triple negative breast cancer is clinically negative for expression of estrogen and progesterone receptors and human epidermal growth factor receptor 2 protein. It is characterized by its unique molecular profile, aggressive behavior and distinct patterns of metastasis. It has become hotspot in breast cancer research because of its poor prognosis and high incidence of local recurrence and distance metastases. Up to now, we are lack of therapeutic guidelines for this type of breast cancer and some clinical trial are undergoing. This paper summarized the molecular pathologic profile, current treatment, potential drug targets for triple negative breast cancer.

乳腺癌是一类高度异质性的恶性肿瘤，无论在组织形态、免疫表型、生物学行为还是治疗反应上都存在着极大的差异。近年来，随着分子病理学的发展和基因芯片技术的应用，研究者们发现某些基因表达谱与特定的乳腺癌临床特征密切相关，从而为乳腺癌的分子病理学分型和个体化治疗提供了科学基础。三阴性乳腺癌(triple negative breast carcinoma，TNBC)是指雌激素受体（estrogen receptor, ER）、孕激素受体（progesterone receptor, PR）和人表皮生长因子受体2 (human epidermal growth factor receptor 2, HER-2)均为阴性的乳腺癌，这类乳腺癌具有相似的特征、极高的同源性，组织分化往往较差，多属于基底样乳腺癌，与乳腺癌易感基因1(breast cancer susceptibility gene 1,BRCA1)相关性乳腺癌具有许多相似性[1,2]。这类乳腺癌预后不佳、局部复发和远处转移率均较高，目前仍缺乏针对这类特殊类型乳腺癌的治疗指南，一些临床试验正在进行中。本文针对三阴性乳腺癌的分子病理特征和治疗现状、潜在药物靶点及未来治疗趋势等进行了总结和分析。

一、分子病理学特征

通过cDNA微阵列技术分析乳腺癌基因表达特征可将乳腺癌分为5种亚型，即管腔A型(1uminal subtype A)、管腔B/C型(1uminal subtype B/C)、正常乳腺样型(normal breast-like subtype)、HER2过表达型(HER2 over-expression subtype)以及基底细胞样型(basa1-1ike subtype) [3]。其中基底样型起源于导管基底层细胞，高表达基底上皮细胞分子标志物，且ER、PR和HER-2均表达缺失。绝大多数三阴性乳腺癌的基因表达特征与基底样乳腺癌相同，但根据基因谱表达分析，TNBC大部分为基底细胞样亚型（75-80%），还包括其它亚型（lumiA, lumiB, Her-2过表达及正常乳腺样型），研究表明，表达基底细胞角蛋白的TNBC患者的无病生存期明显低于不表达基底细胞角蛋白者，从而表明TNBC是一个异质性群体。从多方面分析，TNBC与基底样乳腺癌之间还是存在某些基因表达谱和免疫表型上的差异，因此尚不能将两者完全等同起来。

采用基因芯片技术对乳腺癌进行基因表达谱分析是鉴别乳腺癌亚型最有效的工具，但由于基因芯片成本昂贵，对标本质量要求高，因此，不可能在临床实践工作中常规应用。在这种情况下，找到能够替代基因表型分析的免疫组化标记物是最好的途径之一。基底样乳腺癌多表达基底细胞角蛋白，并且还可以表达肌上皮相关蛋白以及其他可能与其发病机制及侵袭性生物学行为有关的标记物。Nielsen等对以免疫组化方法为基础的基底样乳腺癌临床检测方法进行了研究。他们首先评估了经基因表达谱确定的21例基底样病例的免疫组化结果，然后又采用组织芯片方法对930例具有长期随访结果患者的预后情况进行了分析，结果发现将ER和HER-2阴性与CK5/6和EGFR阳性相结合是鉴别基底细胞样基因表达的最佳标记物[5]。三阴乳腺癌不仅表现为ER、PR和HER-2阴性，还常伴有HER-1、c-Kit、P-cadherin及p53等高表达，而雄激素受体和E-cadherin表达阴性。此外，TNBC常伴有BRCA1基因突变，由BRCA1介导的通路在TNBC发病中发挥重要的作用[6]。BRCA1作为多功能蛋白可在多种生物通路中发挥肿瘤抑制作用，BRCA1基因突变与BRCA1功能相关蛋白基因序列变化均可影响BRCA1的肿瘤抑制功能，导致乳腺癌的发生[7]。有研究表明，80%~90%的BRCA1相关性乳腺癌为三阴性乳腺癌，BRCA1已经成为治疗研究的靶点之一。

二、治疗现状和趋势

虽然该类型乳腺癌对化疗有较高的总反应率和病理缓解率，但患者总体的临床预后仍最差。因此，近年来在临床治疗上对这一亚群进行了许多探索性的研究。

1、化疗药物

（1）蒽环类

Liedtke等报道了对255例在美国M．D．Anderson肿瘤中心接受含蒽环药物新辅助化疗的三阴性乳腺癌患者的随访结果，结果显示与非TNBC患者相比，TNBC患者更易获得pCR，且获得pCR的患者预后较好。但是对有残余病灶的TNBC患者而言，术后前3年出现复发和死亡的风险较高[8]。另外来自Carey的研究报告显示，107例乳腺癌给予AC (阿霉素+环磷酰胺)作新辅助化疗，结果HER-2+/ER-亚群和TNBC亚群的临床缓解率分别为70%和85%，明显高于1uminal亚群的47%，病理完全缓解率分别为36% 和27%，ER+亚群仅为7%，但是他们的无远处转移生存期和总生存期却比luminal亚群明显短[9]。回顾性分析研究表明BRCA1和BRCA2相关性乳腺癌患者对方案为阿霉素＋环磷酰胺的新辅助化疗极其敏感。

（2）紫杉类

临床研究显示TNBC和HER-2+乳腺癌一样，在术前化疗中对紫杉类和蒽环类化疗比normal-like乳腺癌更敏感，Rouzier对82例乳腺癌以紫杉醇序贯FAC作术前化疗后发现，病理缓解率两者均为45%，而luminalA/B和normal-like则分别只有7% 和0%[10]。一项针对可手术高危乳腺癌术后辅助化疗的Ⅲ期临床试验显示紫杉类药物对三阴性乳腺癌有一定的疗效，但序贯给药方式可能是其获得较好疗效的原因之一。Ⅲ期临床研究结果显示，一种新型紫杉醇制剂Abraxane(紫杉醇与纳米白蛋白颗粒的结合物)较常规紫杉醇疗效高、副作用小，其作用机制部分通过特异与gp60和caveoline-1结合，调节血管内皮细胞的转胞作用，因为三阴性乳腺癌caveoline-1常高表达，因此Abraxane可能对这一亚群更有效[11]。

（3）铂类

体外研究显示BRCA1相关性乳腺癌对烷化剂、丝裂霉素C、铂类等可引起链间交联的药物和对依托泊、博来霉素等可引起DNA双链断裂的药物极其敏感，但对抗有丝分裂纺锤体药物如紫杉烷类、长春新碱类药物耐药。Isakoff报告表明△Np63α和TAp73在TNBC患者中高表达，体外研究显示表达p63/p73细胞对DDP治疗敏感[12]。Leong的研究证实TNBC乳腺癌细胞如果同时表达△Np63α和TAp73表明其对化疗药物顺铂高度敏感，TAp73能够诱导前凋亡蛋白Bcl-2家族分子并促进凋亡，而△Np63α和TAp73可以形成蛋白复合物阻止TAp73的活化功能，而DDP能够使△Np63α-TAp73蛋白复合物解离，使TAp73继续发挥活化凋亡基因功能，促使肿瘤细胞凋亡[13]。Chia报告14例既往经紫杉醇治疗、瘤体较大的转移性TNBC乳腺癌以紫杉醇加卡铂，结果57%达到PR，14.3%为SD，仅28.6%为PD[14]。

（4）其它

伊沙匹隆(ixabepilone)是埃博霉素类全新抗肿瘤药物，可与微管蛋白结合而导致癌细胞不能顺利进行有丝分裂，最终使肿瘤细胞凋亡。Rugo等将预先接受AT方案化疗的1973例转移性乳腺癌患者随机分为接受卡培他滨加伊沙匹隆治疗组和仅接受卡培他滨治疗组。在两组的TNBC患者中，发现加伊沙匹隆治疗组的无进展生存得到改善，表现出改善总生存的趋势，但并没有产生有统计学意义的总生存率提高[15]。

由于这类乳腺癌的遗传不稳定性可造成许多潜在的耐药机制，因此使用多药联合和序贯化疗可能对这类患者更加有效，目前认为较好的方案有AC序贯紫杉醇，CEF序贯多西紫杉醇，阿霉素序贯多西紫杉醇和CMF以及紫杉类加卡铂等。

WSGAM 01随机试验研究比较了大于9个淋巴结阳性的乳腺癌患者经过两周期密集的EC方案序贯两周期高剂量化疗方案(表阿霉素90 mg/m2+环磷酰胺3 g/m2+塞替哌400 mg/m2)与四周期剂量密集型EC方案序贯三周期的CMF方案化疗，结果显示年轻的三阴乳腺癌患者可以从高剂量化疗中获得最大效益。Nunes等报道24例三阴乳腺癌患者接受AC-T方案进行新辅助化疗，中位年龄53岁，中位随访15个月，结果显示pCR20%，cCR33%，PR50%，因此认为AC-T方案对三阴乳腺癌新辅助化疗是个有效的治疗方法[16]。Hatzis等将229例I-III期乳腺癌根据分子表型区分为ER－/HER-2－(n=97)和ER＋/HER-2－(n=132)两型，均接受T/FAC方案新辅助化疗，疗效达pCR或微残留者在ER－/HER-2－型为47%，ER＋/HER-2－型为17%[17]。Chang等报道60例II、III期乳腺癌经过4周期多西紫杉醇和卡铂新辅助化疗后58例接受手术治疗，14例pCR病例中10例是三阴乳腺癌，与HR+/HER2 –或HER2 +患者相比，三阴乳腺癌患者具有更高的pCR率[18]。Chia等对14例复发转移的三阴乳腺癌患者进行研究，其中4名患者既往接受含紫杉醇的方案辅助化疗，6名患者既往接受含蒽环类的方案辅助化疗。这些患者均接受了TC方案(紫杉醇80mg/m2及卡铂AUC2 D1，D8，D15每周方案或紫杉醇175mg/m2及卡铂AUC5 D1三周方案)化疗。结果提示TC方案对复发转移的三阴乳腺癌患者有较高的有效率(57%)，而且对既往用过紫杉醇的患者仍呈现出较好的效果[19]。

2、靶向药物治疗

尽管TNBC乳腺癌ER/PR和HER-2均不表达，但是它们表达EGFR (HER-1)或干细胞因子受体(C-Kit)等，都是膜酪氨酸激酶(tyrosine kinase)受体，分别介导MAP激酶和AKT信号通路。目前正在尝试的一些靶向药物有cetuximab (Erbitux，爱比妥)、bevacizumab (贝伐单抗)、Avastingefitinib(Iressa，易瑞沙)、erlotinib (Tarceva，特罗凯)、imatinib (Gleevec，格列卫)、dasatinib(BMS-354825)、lapatinib (拉帕替尼，Tyk-erb)等，大部分试验仍在进行当中。

Corkery曾报道体外对三株ER/PR/HER-2三阴性乳腺癌细胞系的研究结果，发现gefitinib的IC50低于erlotinib，cetuximab则基本无作用[20]。Carey等认为由于三阴乳腺癌的增殖依赖EGFR/HER1，cetuximab 联合carboplatin可能对三阴乳腺癌效果更好，TBCRC 001试验共有102例转移性三阴乳腺癌入组，其中既往用过蒽环类83%，紫杉类64%，分2组治疗，C组(31例)单用cetuximab，C+P组(71例)cetuximab 联合carboplatin，结果显示，C组: PR 6%，SD 4%，C+P组: PR 18%，SD 9%[21]。在2009ASCO会议Nechushtan报道cetuximab联合紫杉类治疗I/II期TNBC患者，初步试验结果显示紫杉醇与cetuximab每周方案有较高的有效率（11/12）和较好的耐受性[22]。

多聚二磷酸腺苷核糖聚合酶-1（PARP1）是细胞增殖和DNA修复的关键酶，BRCA1基因缺陷的三阴性乳腺癌（TNBC）细胞对PARP1抑制剂敏感。2009ASCO年会报道了一项采用吉西他滨/卡铂(G/C)联合PARP-1阻滞剂BSI-201治疗TNBC的Ⅱ期多中心随机开放性试验研究，患者随机分为G/C组或G/C+BSI-201组，结果显示，G/C+BSI-201 组的客观缓解率（48%对16%）和临床受益率（CR + PR + SD ≥6个月，62%对21%）显著高于G/C组，中位PFS（6.9个月对3.3个月）及中位总生存期（OS，9.2个月对5.7个月）也显著延长，同时可以观察到BSI-201与G/C联合应用安全，患者能够很好的耐受[23]。

Dasatinib是一种口服多激酶抑制剂，抑制的激酶包括BCR-ABL、SRC家族激酶、c-KIT和PDGFR等。Huang等的体外研究发现12株乳腺癌细胞株中11株对dasatinib有效[24]。Finn等报道了采用Dasatinib治疗TNBC的Ⅱ期临床试验，前期试验证实Dasatinib能够抑制肿瘤细胞增殖和转移活性，且基因表达谱显示Basal-like型乳腺癌可能对Dasatinib治疗敏感。该试验通过对43例进展期TNBC患者采用Dasatinib治疗，发现Dasatinib具有对TNBC治疗的单药活性，临床有效率为9.3%[25]。

BEATRICE试验正在比较标准化疗方案和标准化疗+贝伐单抗方案作为早期三阴性乳腺癌辅助治疗的疗效。N0537试验正在比较吉西他滨单药和吉西他滨+aflibercept(VEGF Trap)方案用于经蒽环类和/或紫杉类治疗失败的三阴性乳腺癌治疗的疗效。NCT00472693试验正在进行贝伐单抗联合紫杉醇(abraxane)作为二线治疗治疗受体三阴性转移性乳腺癌非随机、开放Ⅱ期临床研究。特罗凯(Tarceva)加化疗作为新辅助化疗治疗三阴性原发性乳腺癌的非随机、开放单中心临床Ⅱ期研究(NCT00491816)也在进行中。

总之，伴随乳腺癌的分子病理和基因分型的推广和采用，三阴性乳腺癌越来越多的被关注，这类乳腺癌具有自身独特的临床病理和分子特征，且患者的预后普遍较差。由于缺乏针对性的治疗指南，越来越多的针对这一特殊类型乳腺癌的临床试验和靶向治疗药物正在不断研究中，我们期待着这些临床研究结果能改善三阴性乳腺癌的疗效和预后。

参考文献

1 Reis-Filho JS, Tutt AN. Triple negative tumours: a critical review. Histopathology. 2008 ;52(1):108-18.

2 Kang SP, Martel M, Harris LN. Triple negative breast cancer: current understanding of biology and treatment options. Curr Opin Obstet Gynecol. 2008;20(1):40-6.

3 Cleator S, Heller W, Coombes RC. Triple-negative breast cancer: therapeutic options.Lancet Oncol. 2007;8(3):235-44.

4 Diaz LK, Cryns VL, Symmans WF, et al. Triple negative breast carcinoma and the basal phenotype: from expression profiling to clinical practice.Adv Anat Pathol. 2007;14(6):419-30.

5 Nielsen TO, Hsu FD, Jensen K, et al. Immunohistochemical and clinical characterization of the basal-like subtype of invasive breast carcinoma.Clin Cancer Res. 2004;10(16):5367-74.

6 Lee EY. Promotion of BRCA1-associated triple-negative breast cancer by ovarian hormones.Curr Opin Obstet Gynecol. 2008;20(1):68-73.

7 Uyei A, Peterson SK, Erlichman J, et al. Association between clinical characteristics and risk-reduction interventions in women who underwent BRCA1 and BRCA2 testing: a single-institution study. Cancer. 2006;107(12):2745-51.

8 Liedtke C, Mazouni C, Hess KR, et al. Response to neoadjuvant therapy and long-term survival in patients with triple-negative breast cancer.J Clin Oncol. 2008;26(8):1275-81.

9 Carey LA, Dees EC, Sawyer L, et al. The triple negative paradox: primary tumor chemosensitivity of breast cancer subtypes. Clin Cancer Res. 2007;13(8):2329-34.

10 Rouzier R, Perou CM, Symmans WF, et al. Breast cancer molecular subtypes respond differently to preoperative chemotherapy. Clin Cancer Res. 2005;11(16):5678-85.

11 Miele E, Spinelli GP, Miele E, et al. Albumin-bound formulation of paclitaxel (Abraxane ABI-007) in the treatment of breast cancer.Int J Nanomedicine. 2009;4:99-105.

12 Isakoff SJ，Leong C，Vidnmic N. P63/p73 expression mediates cisplatin sensitivity in a subset of triple negative primary breast cancer：Implications for a new clinical trial. J Clin Onco1, 2007 ASCO, 25 (suppl., abstr10522).

13 Leong CO, Vidnovic N, DeYoung MP, et al. The p63/p73 network mediates chemosensitivity to cisplatin in a biologically defined subset of primary breast cancers. J Clin Invest. 2007;117(5):1370-80.

14 Chia JW，Ang P, See H. Triple negative metastatic recurrent breast cancer：Treatment with paclitaxel/carboplatin combination chemotherapy. J Clin Oncol, 2007 ASCO, 25 (suppl., abstr 1086).

15 Lechleider RJ, Kaminskas E, Jiang X, et al. Ixabepilone in combination with capecitabine and as monotherapy for treatment of advanced breast cancer refractory to previous chemotherapies. Clin Cancer Res. 2008;14(14):4378-84.

16 Nunes JS, Tsunoda AT, Viana LS. Analysis of response to neoadjuvant chemotherapy (NCT) with doxorubicin plus cyclophosphamide followed by paclitaxel (AC- T) in triple negative locally advanced breast cancer (LABC) in Brazil. J Clin Oncol, 2008 ASCO, 26(suppl., abstr 11551).

17 Hatzis C, Symmans WF, Lin F. Genomic predictors of pathologic response to preoperative chemotherapy for triple-negative and ER-positive/HER2-negative breast cancers. J Clin Oncol, 2008 ASCO, 26 (suppl., abstr 571).

18 Chang HR, Slamon D, Gornbein JA. Preferential pathologic complete response (pCR) by triple-negative (-) breast cancer to neoadjuvant docetaxel (T) and carboplatin (C). J Clin Oncol, 2008 ASCO, 26 (suppl., abstr 604).

19 Chia JW, Ang P, See H, et al. Triple-negative metastatic/recurrent breast cancer: Treatment with paclitaxel/carboplatin combination chemotherapy. J Clin Oncol, 2007 ASCO, 25 (suppl., abstr 1086).

20 Corkery B, Crown J, Clynes M, et al. Epidermal growth factor receptor as a potential therapeutic target in triple-negative breast cancer. Ann Oncol. 2009;20(5):862-7.

21 Carey LA, Dees EC, Sawyer L, et al. The triple negative paradox: primary tumor chemosensitivity of breast cancer subtypes.Clin Cancer Res. 2007;13(8):2329-34.

22 Nechushtan H, Steinberg H, Peretz T. Prelimenary results of a phase I/II of a combination of cetuximab and taxane for triple negative breast cancer patients. J Clin Oncol 27, 2009 ASCO (suppl; abstr 12018).

23 J. O'Shaughnessy, C. Osborne, J. Pippen, et al. Efficacy of BSI-201, a poly (ADP-ribose) polymerase-1 (PARP1) inhibitor, in combination with gemcitabine/carboplatin (G/C) in patients with metastatic triple-negative breast cancer (TNBC): Results of a randomized phase II trial. J Clin Oncol, 2009 ASCO, 27 (suppl., abstr 3).

24 Huang F, Reeves K, Han X, et al. Identification of candidate molecular markers predicting sensitivity in solid tumors to dasatinib: rationale for patient selection.Cancer Res. 2007;67(5):2226-38.

25 Finn RS, Dering J, Ginther C, et al. Dasatinib, an orally active small molecule inhibitor of both the src and abl kinases, selectively inhibits growth of basal-type/"triple-negative" breast cancer cell lines growing in vitro. Breast Cancer Res Treat. 2007;105(3):319-26.