治疗腰椎间盘突出症的新技术-椎间孔镜

经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗

腰椎间盘突出症

赵学军 左 玲 傅志俭^△ 宋文阁

（山东大学附属省立医院疼痛科，济南250021）

摘要 目的:探讨经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的适应证、手术入路选择、手术技巧和疗效。方法:对50例确诊为单间隙、特殊类型(突出物巨大、脱垂、部分钙化、极外侧型)的腰椎间盘突出症患者行经皮椎间孔镜下髓核摘除术。所有患者采用NRS和MacNab标准评估疗效，并分别于术后3个月、6个月进行电话随访。结果:NRS由术前8.65±1.21降至2.01±0.53（术后3个月）和1.86±0.25（术后6个月）（P=0.00）。术后3个月与6个月优良率分别为84.0%和87.5%。术中发生渗血1例、术后足下垂1例，均经积极对症处理获满意效果。结论：在严格适应证、选择最佳入路和精细操作的前提下，经皮椎间孔镜下髓核摘除术是治疗某些常用微创技术难以奏效的腰椎间盘突出症的有效方法。

关键词 椎间孔镜；髓核摘除术；腰椎间盘突出症；侧隐窝

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PERCUTANEOUS TRANSFORAMENAL ENDOSCOPIC DISCECTOMY(PTED) FOR TREATMENT OF LUMBAR DISC HERNIATION

ZHAO Xue-Jun,ZUO Ling,FU Zhi-Jian,SONG Wen-Ge

(Department of Pain Management,Shandong Provincial Hospital,Shandong University,Jinan 250021)

Abstract Objective: To explore effects and operative techniques of PTED for treatment of lumbar disc herniation. Methods: 50 cases were involved in the study.The clinical outcome of PTED were evaluated by numerical rating scales（NRS）and MacNab standard．Results:All of the 50 patients were followed-up at 3 months and 32 cases at 6 months. The mean of NRS were declined from 8.65±1.21 to 2.01±0.53(at 3 months) and 1.86±0.25(at 6 months).There were 84.0%(at 3 months) and 87.5%(at 6 months) of cases whose outcomes were excellent and good. Conclusions: Under the condition of carefully and precisely performance,clinical effects of PTED for treatment of lumbar disc herniation are satisfactory.

【Keywords】transforaminal endoscope;discectomy;lumbar disc herniation;lateral recess

微创疗法作为近20余年来疼痛临床治疗腰椎间盘突出症发展最快的一类技术，如胶原酶溶盘术、射频消融术、臭氧溶解术、激光汽化减压术、等离子消融术、经皮旋切减压术等，因其创伤小、疗效较好而受到广大医务人员和患者的普遍欢迎，但是，该类技术对于某些特殊类型的腰椎间盘突出症(如突出物巨大、脱垂、部分钙化、极外侧型等)常常难以奏效。我院2011年6月～2012年6月采用经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗该类患者50例，取得了满意的效果，报告如下。

资料与方法

1.一般资料

经医院伦理委员会同意，所有病人签署知情同意书。经症状、体征、影像学确诊的单间隙、特殊类型腰椎间盘突出症患者50例，其中：男性34例,女性16例；年龄20～63岁，平均42.72岁；突出间隙L4/5 19例,L5/S1 31例；突出物巨大36例（突出物大于椎管有效矢状径的1/2，达C域以上）、脱垂7例（Ⅱ层3例、Ⅲ层4例）、部分钙化5例、极外侧型2例（4区）^[1]。

所有病例行腰椎正侧位X线平片、CT、MRI检查，并化验三大常规、肝肾功生化、凝血功能、病毒系列等，以排除影响诊断和手术的系统性疾病和肿瘤。

2.手术方式

患者取俯卧位或侧卧位，根据突出的大小、类型和腰椎的解剖特点选择手术方法。主要设备为德国Wolf、Joimax椎间孔镜手术系统。

(1)YESS技术：由美国Anthony Yeung于1999年首创的YESS（Yeung endoscopy spine system）技术^[2]，是将工作套管和椎间孔镜经后外侧安全三角入路置入椎间隙内行髓核摘除术。本组患者中有4例采用了该技术。

(2)THESSYS技术：2002年德国Thomas Hoogland教授在YESS技术基础上提出THESSYS（Thomas Hoogland Endoscopy Spine Systems）技术^[3]，是将工作套管和椎间孔镜经椎间孔置入椎管内摘除压迫硬膜囊和神经根的病变组织达治疗目的的。本组患者中有46例采用了该技术。

3.手术入路

(1) 经椎间孔侧方入路：YESS技术和THESSYS技术均是经椎间孔侧方入路，又称后外侧入路。

(2) 经椎板间后方入路: L5/S1间盘突出,特别是合并髂嵴高者多采用该进路。穿刺方法类似宋文阁提出的经上关节突内缘入路^[4]，扩张器7级扩张后将工作套管和椎间孔镜置入椎管或椎间隙内行髓核摘除术。本组患者中有15例采用了该技术（见图1-6）。

4.疗效评估

所有患者分别于术后3个月、6个月电话随访，采用数字评分法（numerical rating scales，NRS）^[5]和MacNab标准^[6]评估疗效。

5.统计学处理

应用SPSS 11.0统计分析软件进行数据处理。各时点NRS值以均数±标准差表示，采用治疗前后配对t检验进行统计处理，临床疗效以百分率（%）表示，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

术后NRS较术前均明显改善（P=0.00）（见表1）。

术后3个月所有患者均得到随访，术后6个月随访的35例患者中有3例失访（随访率91.43%）。随访结果（见表2）显示术后3个月和6个月时优良率分别为84.0 %和87.5%。两个时点疗效评定为差的2例患者，其中1例是因为突出的L5/S1间盘严重钙化未能彻底摘除，另一例是因为运动神经损伤导致了足下垂。

讨 论

1.适应证的把握

椎间孔镜技术适应证较广，基本上可用于各种类型腰椎间盘突出症的治疗。通过近10几年我科开展微创疗法的体会是对于比较轻的腰椎间盘膨出和突出，传统的微创疗法如胶原酶溶盘术、射频消融术、臭氧溶解术、激光汽化减压术、等离子消融术、经皮旋切减压术等可以很好地解决，不一定采用创伤、风险和难度都相对要大的椎间孔镜技术。

在开展椎间孔镜技术的初期，建议只做各种类型的比较大的单间隙的腰椎间盘突出、脱出、脱垂以及突出物部分钙化的病例，待技术熟练后（100例左右）再做象腰椎手术失败综合症（failed back surgery syndrome，FBSS)、骨性椎管狭窄、椎间孔狭窄、黄韧带肥厚等比较复杂的。

2.手术方式和入路的选择

YESS技术的目标位置在椎间隙内，通过选择性摘除椎间隙后部的病变髓核组织降低椎间隙内的压力，同时用双极射频修复纤维环裂隙并灭活长入纤维环内的窦椎神经进行治疗，其主要适应证为包容型和极外侧型腰椎间盘突出症。有时通过该技术可将突入椎管内的髓核组织从纤维环破裂处拖回椎间隙内并取出来治疗腰椎间盘突出。

THESSYS技术的目标位置在椎管内，它是将工作通道和椎间孔镜通过椎间孔置入椎管内，在可视状态下运用多种特殊器械解除神经根和硬膜囊的压迫达到治疗目的，因此其适应证比较广，可用于多种类型腰椎间盘突出症、FBSS、骨性椎管狭窄、椎间孔狭窄、黄韧带肥厚等的治疗。上关节突的处理是THESSYS技术成功的关键，操作时应注意环钻的前端在正位X线透视监测下，向内不能越过同侧椎弓根内缘连线，以免损伤神经根和硬膜囊。

经椎板间后方入路采用七级扩张器的椎间孔镜手术不同于后路椎间盘镜（microendoscopic discectomy，MED）^[7]需切除部分黄韧带，采用七级缓慢逐渐扩张患者易于耐受，且不用处理上关节突，不用考虑髂嵴过高导致的L5/S1间盘穿刺困难，因此可以大大缩短手术时间，特别适合上关节突内缘间距宽大的L4/5或L5/S1的偏侧型突出患者的治疗。

3.麻醉

良好的镇痛是手术成功的保障。建议术前30min肌注安定10mg、术中将芬太尼0.1mg分两次间隔30min左右静脉注射，并用0.5%利多卡因局麻以阻断感觉神经、保留运动神经的功能。

4.出血的防治

本组中有一例患者因术前长期服用抗凝药而导致术中严重的、广泛的渗血，出现血压下降、心前区憋闷。因此，建议所有准备做椎间孔镜的患者术前停用抗凝药和NSAIDS一周以上，必要时应用射频热凝、工作通道压迫、明胶海绵、止血纱布以及立止血等措施止血。

5.保持清晰的视野是保证手术成功、避免神经和血管损伤的关键

本组中有一例患者出现了足下垂可能与视野不清晰下操作且手术时间偏长有关，虽经营养神经、针灸、功能锻炼等措施半年后基本恢复正常，但应引以为戒。

6.何时终止手术

只有有效地解除了硬膜囊和神经根袖的压迫，硬膜囊才会恢复正常搏动，因此，硬膜囊出现随心脏跳动的正常搏动是终止手术的标志。

结 论

常用微创技术难以奏效的巨大的或脱出型的或极外侧型的或部分钙化的腰间盘突出症可选择经皮椎间孔镜下的间盘摘除术治疗。严格控制适应症,根据病变特点和位置选择手术方式和穿刺进路,完善局部麻醉并伍用强化麻醉,适量摘除间盘组织、恢复硬膜囊波动，彻底止血，重视术后处理，可以获得满意的治疗效果。

参考文献:

[1]宋文阁，傅志俭主编.疼痛诊断治疗图解，第一版，郑州：郑州大学出版社，2000:91.

[2]Yeung AT. Minimally invasive disc surgery with the Yeung endoscopic spine system (YESS). Surg Technol Int 1999; 8: 267-277.

[3]Hoogland T. Transforaminal endoscopic discectomy with foraminoplasty for lumbar disc herniation. Surg Techn in

Orthopaedics and Traumatology (2003);40; pp. 55–120.

[4]宋文阁，傅志俭，马玲，等.硬膜外腔侧隐窝穿刺的研究.中华麻醉学杂志，1998，4（18）: 249-250.

[5] 宋文阁，傅志俭主编.疼痛诊断治疗手册，第一版，郑州：郑州大学出版社，2003:31

[6] MacNab I.Negative disc exploration:an analysis of the causes of nerve root involvement in 68 patients.J Bone Joint Surg(Am),1971,53:891-903.

[7] Wang M, Zhou Y, Wang J,et al..A 10-year follow-up study on long-term clinical outcomes of lumbar microendoscopic discectomy. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg. 2012 Aug;73(4):195-8.

附表1 手术前后NRS变化

Table 1 The change of NRS before and after operation at different time

* P<0.05,与术前比较；

* P<0.05, compared with before operation；

附表2 术后疗效随访情况

Table 2 Therapeutic effects at different times post-operation