微创结膜入路下睑袋整复术探讨

于浩 张海明 冯越蹇 石俊 钟亚妮 韩新鸣 金海兰 归来

作者单位：中国医学科学院整形外科医院面颈部整形美容中心(于浩 张海明 冯越蹇 石俊 钟亚妮 韩新鸣 金海兰) 北京，100144；中国医学科学院整形外科医院颅颌面一科（归来）

[摘要] 目的：探讨微创结膜入路下睑袋整复术在减少下睑袋术后并发症方面的作用。方法：微创结膜入路下睑袋整复术将结膜切口改为1－2个小切口，手术路径由切开结膜——进入眶隔后——切除眶脂肪——缝合切口改为切开结膜——进入眼轮匝肌下间隙——找到和打开眶隔膜——切除眶脂肪。临床应用187例，均为先天性或年龄性下睑袋。结果：术后早期复诊93例患者，14例出现皮肤紫斑；远期随访59例，除3例（5.1%）下睑袋改善不明显外，其余效果佳（94.9%）。无其它并发症。结论：术前仔细检查，了解下睑袋的畸形特点，采用微创结膜入路下睑袋整复术能取得良好的手术效果。

[关键词] 微创；结膜入路；下睑袋；眼整形术；眶脂肪

Minimally Invasive Transconjunctival Lower Eyelid Blepharoplasty and Its Clinical Applications

YU Hao, ZHANG Haiming, FENG Yuejian, SHI Jun, ZHONG Yani, HAN Xinming, JIN Hailan, GUI Lai. Plastic and Cosmetic Surgery Center of Head and Neck, Plastic Surgery Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100144, China

[Abstract] Objective: Modification of the transconjunctival lower eyelid blepharoplasty in order to reduce the occurrence of complications.

Method: In this minimally invasive transconjunctival lower eyelid blepharoplasty, the conjunctival incision is changed to one or two small incisions and the operation route is between the orbicularis muscle and the orbital septa. In the past 8 years, 187 cases of lower eyelid bag patients were treated. The etiology was the congenital or aged. Result: 93 patients were followed up in the early period, in which 14 cases had skin purpuras. 59 cases were followed up in long-term and showed excellent results, but 3 cases didn’t get pleasant result. No other complication was appeared. Conclusion: After careful examination of the lower eyelid bag deformity, excellent results would be gain through the minimally invasive transconjunctival lower eyelid blepharoplasty.

[key words] minimal invasion, transconjunctival route,lower eyelid bag, lower eyelid blepharoplasty, orbital fat

结膜入路下睑袋整复术是近年来常用于矫正年轻人下睑袋的术式，因其切口位于结膜，术后皮肤无瘢痕，恢复时间短而受到患者的钟爱，但因原创的手术切口较长，手术位置深且损伤大，术后并发症常多而严重 ^[1-3]。自2000年以来，我们改良了此手术方法，形成微创结膜入路下睑袋整复术，治疗了187例下睑袋患者，收到良好效果。

1临床资料

本组患者共187例，其中女性172例，年龄18至36岁，男性15例，年龄26至43岁。病因：先天性53例，年龄性119例。下睑袋类型：单纯眶脂肪疝出型78例，伴随皮肤松弛94例。先天性下睑袋的表现有两种：①先天Ⅰ型，38例。仅为单纯的中央或/和内侧眶脂肪突出，外观表现为下睑内侧半外突；②先天Ⅱ型，15例。伴有外侧脂肪的突出，可以是局部的，也可以突向睑缘肌垫的深面，外观表现为下睑整体臃肿。年龄性下睑袋的表现一般除了眶脂肪外突外，可以伴有轻微的（女性）或严重的（男性）皮肤松弛或/和眼轮匝肌肥厚。

2手术方法

2.1手术设计：患者仰卧，睁眼向头顶看，术者用拇指将患者的下睑向下推，使下睑外翻。如患者眶隔脂肪丰富，睑板下方的组织会膨出。在泪点垂直线的外侧、睑板下2mm左右绘出长5-7mm切口线。

2.2麻醉：在切口处结膜下浸润注射1％利多卡因加1:200000肾上腺素的混合液，然后针头对着眶下缘继续注射，单侧总量约2ml。对于有心脑血管疾病史的患者需同时采用心电监护。

2.3切开：用11号刀片以外挑的方式切开结膜和结膜外组织，用双爪钩略向尾侧牵拉下睑板。

2.4分离：用湿纱布覆盖暴露的巩膜表面进行保护，用眼科剪指向眶下缘作钝性分离，此时可见突出的透明薄膜，即眶隔膜，夹住将其拉出后边电凝、边剪开。

2.5切除眶脂肪：

轻压眼球，就可见中央的眶脂肪突出。先将其表面的包膜经电凝烧灼后打开，使眶脂肪充分外露，在其根部用电凝烧灼后切除。将双爪钩向鼻侧牵拉，在切除的中央眶脂肪的内侧即可找到内侧眶脂肪，剪开包膜后，向外牵拉脂肪块，在其根部用蚊式钳夹住，切除脂肪块，用3-0丝线结扎。

切除外侧眶脂肪：对于外侧亦有膨隆的患者，可在外眦角垂直线的内侧睑板下2mm左右绘出0.5-0.7 cm长的切口线，局部浸润注射局麻药，用11号刀以外挑的方式切开结膜和结膜外组织。经眼轮匝肌下分离、打开眶隔，拉出外侧眶脂肪后将其烧灼后切除。

2.6切口的处理：将局部组织逐一复位后，松开双爪拉钩，使切口自然闭合，不需缝合切口。

2.7术后处理：用纱布覆盖在下睑，略加压包扎。结膜囊用抗生素眼药水滴眼3日，每日三次。口服抗生素3天。术后第2天去除纱布。

3 结果

术后有93例患者在第2天和第7天均接受检查，第2天下睑手术区域出现紫斑者11例（11.8%），但局部平坦，无局限性肿块，结膜无水肿。患者无不适。有3例（3.2%）患者的下睑紫斑大于手术区域，局部肿涨明显，无局限性包块，其中1例有下穹隆部球结膜水肿（1.1%）；第7天患者复诊时，下睑肿胀明显消退，无局限性包块，结膜水肿已消失，无视力减退，眼球活动正常；所有患者的结膜切口闭合良好，局部无肉芽肿出现。

59例患者接受6-29个月的随访，其中先天性下睑袋24例（先天Ⅰ型19例，先天Ⅱ型5例），年龄性下睑袋35例。56例患者（先天Ⅰ型19例，先天Ⅱ型2例，年龄性下睑袋35例）的下睑平坦，原有突出区均已消失。下睑缘位置正常，皮肤皱纹没有明显增加，眼球活动正常。3例患者（均为先天Ⅱ型，5.1%）的下睑内侧突出区好转，但整个下睑仍显臃肿，后改用皮肤入路法切除下睑袋。

典型病例：患者女，34岁，先天Ⅰ型下睑袋，下睑内侧半脂肪突出。行微创结膜入路下睑袋整复术，术后效果佳，未出现并发症（图1，2）。

图说明：图1：女性，34岁，年龄性下睑袋，术前

图2：微创结膜入路下睑袋整复术后7个月

Fig 1 ：Female, 34 years old, before operation

Fig 2 ：7 months after minimally invasive transconjunctival lower eyelid blepharoplasty with 2 small incisions

4讨论

下睑眶脂肪的分布一般认为有内中外三块脂肪，各有薄膜包裹，随着年龄的增长，眶隔膜的松弛，常出现内侧和中央眶脂肪外突，外观表现为下睑中央和内侧区域膨出，严重时外侧脂肪的突出使下睑整个区域呈月牙形突出，使人外观苍老。从病因上看，眶隔膜的松弛和眶脂肪的突出可以是年龄性的，也可以是先天性。一般来说，年龄性下睑袋常伴有皮肤的松弛，眶脂肪通常为中央和内侧部突出，严重时也有外侧眶脂肪突出。先天性下睑袋一般没有皮肤松弛，但可以有皮肤过多，有部分患者常伴有外侧眶脂肪的突出，但常常是突向睑缘，使下睑整体臃肿。从我们的临床观察，眶隔脂肪的突出和局部眶隔膜结构异常是密切相关的，术前仔细检查下睑袋外观特点是决定手术成功的重要一步。

手术治疗下睑袋的方法有两大类：①经皮肤入路下睑袋整复术：此方法可以同时切除突出的脂肪、修复眶隔膜、切除多余皮肤和眼轮匝肌，如需要可同时行睑板缩短术或眼轮匝肌悬吊术，手术范围大，视野宽敞，手术彻底。但手术创伤大，皮肤遗留一定的瘢痕，而且皮肤去除的量如果稍多，可能出现下睑不同程度的退缩或外翻。②经结膜入路下睑袋整复术^[4,5]：该术式传统上采用下睑结膜穹窿部大切口，经眶隔后入路，能完全显露眶隔脂肪，手术彻底而无皮肤瘢痕。但该术式文献报道的术后并发症很多，有的很严重。如术后眼球运动受限、眼睑凹陷或眼球内陷、复视、甚至球后血肿导致失明^[1-3]。

分析出现这些并发症的原因，我们认为与下列因素有关：① 结膜切口过长，破坏了下睑的正常结构；② 手术范围过大，术后易出血形成球后血肿或瘢痕挛缩；③ 切除眶脂肪的入路是直接从眶脂肪的眼球侧进去，由于过分靠近下直肌和下斜肌，使此两肌易受到手术的影响，如水肿、结扎、甚至直接损伤等，而出现眼球运动并发症；④ 由于手术位置过深，在切除眶脂肪的同时，可能也切除了球后脂肪，导致复视。

因此，我们在改良此手术方法时，将微创做为重点，即以最小的创伤代价，获取最大的手术效果。我们在睑板下方2mm左右选择一个内侧切口或/和一个外侧切口，此内侧切口正好位于中间叶眶隔脂肪的内侧，在切除中间叶眶隔脂肪的突出部分后，其内侧即为内侧眶隔脂肪，手术操作简单。如患者的外侧眶隔脂肪也突出，那么在外侧也做一个小切口，此切口的位置也正好在该叶脂肪表面。

为避免切除过多的脂肪组织，我们选择了经眶隔前的手术路径，即切开结膜——进入眼轮匝肌下间隙——找到和打开眶隔膜——切除眶脂肪。虽然它给手术增加了一些难度，但手术后随访结果证明，避免了因切除过多脂肪而导致的并发症，且由于手术操作远离了眼外肌，也避免了手术对它们的伤害。切除内侧和外侧眶脂肪时，由于其内部有粗大的血管，我们均采用根部结扎的办法。这些操作使术后出血可能性降到最低，术后随访仅有少数患者出现了皮肤紫斑，没有1例出现血肿。

在本组随访患者中，有3例属于先天Ⅱ型下睑袋患者术后效果不佳，经改用皮肤入路法后矫正，在矫正术中我们发现，眶隔膜弓状扩张部外侧的眶隔膜松弛，外侧眶脂肪明显向内上睑缘方向突出，导致下睑整个区域的臃肿。术中我们将眶隔膜打开，将突出的脂肪切除，并修复松弛的眶隔膜后，下睑袋消失。

综上所述，本手术方法适用于年轻、没有皮肤和眼轮匝肌松弛的下睑袋患者，也适用于有轻度皮肤松弛，但不希望皮肤留下痕迹的患者，特别是40岁左右的男性患者。本方法简单，用时短，手术创伤小，出血少，术后并发症少。只要术前仔细检查下睑袋畸形的特点，掌握好手术适应证，术后效果良好。

参考文献

[1]Brian P. M. Transconjunctival blepharoplasty: the preferred approach for rejuvenation of the lower eyelid [J]. Am J Cosmet Surg 2001, 18:225.

[2] 周丽云.睑袋整形方法的探讨和常见并发症的防治[J].实用美容整形外科杂志,1995,6(3):148.

[3] Ghabrial R, et al. Diplopia following transconjunctival blepharoplasty[J]. Plast Reconstr Surg, 1998, 102:1219

[4] 张本寿，林子豪，赵跃中.下睑袋分型及术式选择[J].中国美容医学,2003，1（22）：195-196.

[5] 邢新，薛春雨.睑袋整复术进展[J].中华医学美学美容杂志,2003，9（5）：318-320.