尿道下裂治疗过程中非手术技术环节的作用

尿道下裂的治疗以手术治疗为主，尽管手术方法多种多样，但总体手术成功率并不高。努力提高手术成功率一直是临床医生不断追求的目标。我院经过不断改进尿道下裂的手术方法，尤其注意多个非手术环节，使尿道下裂手术成功率从3年前的81％提高到目前的95％。现就尿道下裂治疗的各关键环节及注意事项总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

分别统计1999年1月~2006年1月间在我院治疗的先天性尿道下裂患者285例，其中年龄最小8个月，最大20岁，平均5.5岁。其中，冠状沟型35例，阴茎体型187例，阴茎阴囊型50例，会阴型13例。合并阴囊反位23例，合并隐睾者15例。3例为真两性畸形。

1.2 手术方法

1999年1月～2002年12月间共治疗尿道下裂165例，手术人员多、手术方法较繁杂。对于冠状沟型和部分阴茎体前型尿道下裂采用一期手术成型，包括MAGPI、Mathieu手术和原位皮管法尿道成型。其他类型尿道下裂主要以分期手术为主，即第一次手术伸直阴茎、第二次手术再成型尿道，包括有原位皮管法、阴囊中隔岛状皮瓣法、膀胱粘膜移植法等；仅有7例采用了一期Duckett横裁包皮岛状皮瓣法尿道成型。此期间大多采用耻骨上膀胱造瘘引流尿液。

2003年1月～2006年1月间共治疗尿道下裂120例，手术由单一手术组人员完成，均采用一期尿道成型术，包括MAGPI、Mathieu手术、Duckett手术或Duckett＋Duplay、Onlay island flap手术和Snodgrass手术。所有病人均未行耻骨上膀胱造瘘，仅放置硅胶气囊导尿管引流尿液和起尿道支架作用。

1.3 其他与治疗有关的因素

2003年以前，尿道成型手术的年龄大多在学龄期，阴茎发育较大时施行手术。为使阴茎发育，多采用先伸直阴茎再行绒促素注射治疗。尿道支架管采用的是普通尿管。缝线曾先后采用无创伤线（不可吸收）、铬制肠线和Dexon线（可吸收）缝合尿道，应用0／5丝线缝合皮肤。包扎敷料采用普通凡士林纱布和普通吸血纱布。手术后24小时内根据情况应用止痛剂。手术后7～9天拔除尿道支架管，术后12～14天试行排尿，术后3周拔除膀胱造瘘管。

2003年1月开始，手术年龄大多选择在2～3岁。手术前清洁肠道。手术由同一手术组完成。手术采用一期成型（包括阴茎伸直和尿道成型），废除耻骨上膀胱造瘘，放置高分子硅胶气囊尿管引流尿液和支架尿道。尿道缝合应用0／6可吸收Dexon或薇荞缝线、皮肤采用快薇荞缝线。包扎敷料采用法国优格公司生产的敷料“优拓”、然后包扎吸血纱布、最外层再应用骨科用弹力绷带加压包扎。手术后龟头新成型尿道外口处常规涂抗生素软膏。手术后3天内常规应用止痛剂。手术后常规应用开塞露协助排便。手术后9天拔除尿管试行排尿，术后每2周随访到术后3个月，然后根据排尿情况决定进一步随访时间。

2 结果

1999年1月～2002年12月间共治疗尿道下裂165例，出现尿瘘17例，尿道外口狭窄6例、吻合口狭窄3例、尿道长段狭窄1例，尿囊形成5例。总手术成功率为81％。

2003年1月～2006年1月间共治疗尿道下裂120例，手术后近期出现尿瘘5例、其中3例在术后3个月内自行愈合，1例尿道外口狭窄合并尿囊形成，2例尿道外口狭窄、1例吻合口狭窄。总手术成功率为95％。

3 讨论

手术成功率的提高受多方面因素的影响，手术技术无疑是非常重要的。随着手术技术的日益成熟，非手术技术方面的因素就成为制约手术成功率进一步提高的重要原因，而这些因素又使临床上容易被忽视的。

3.1 手术时机的选择

尽管国内外对于患儿接受手术的年龄略有分歧^［1］，但是由于随患儿年龄的增长，发育异常的阴茎常常会给患儿带来心理上的创伤，因此，目前公认的手术时机应在学龄前完成手术。国外学者认为最佳手术年龄为6～18个月^［2］。在我院手术的尿道下裂患者，最小的8个月，最大者20岁。从对提高手术成功率的角度，我们认为最佳手术年龄为2～3岁。因为此时患儿的阴茎大小合适，阴茎不经常勃起，而且此时阴茎相对短，成型尿道所需的组织少，容易获取，用于支架的尿管选择F8号即可。而且用于成型尿道的皮肤比较宽松，手术容易完成。尽管近年来Duckett认为患儿出生后3个月就可进行手术，但是小于1岁的患儿除麻醉困难外还有手术后难于护理的因素，本组1例8个月患儿术后不能很好平卧，经常翻身及夹闭双腿，最终导致尿瘘发生。2岁以后患儿多能很好合作，而且能够听懂患儿父母的语言。

3.2 手术方法的选择

尽管尿道下裂的手术方法有200多种，但是没有适合于每个病人的术式^［3］。文献报道，手术方法的选择既要考虑尿道下裂的不同病理类型，还要取决于手术医生对于某种术式的掌握熟练程度而定^［4］。近年来，一期尿道成型手术已被广泛接受^[5]，这可减少病人的手术次数、减轻病人的痛苦和费用，而且并不增加手术后并发症。相反，分期手术有时对阴茎的包皮和皮肤造成破坏，反而造成二次手术时没有足够的皮肤可用。当然，如果阴茎发育极差，分期手术还是必需的。

如何选择如此众多的手术方法？我们认为对于阴茎头型和部分冠状沟型尿道下裂，由于此型无阴茎下弯，或有轻度龟头下弯很容易校正，所以应首选MAGPI术式。该术式的优点是不动尿道，仅仅是行龟头部的成型，因此无尿瘘或尿道狭窄的危险，而且手术简单容易掌握。阴茎体型或阴茎阴囊型尿道下裂的手术方法选择最为繁杂，对于没有下弯的阴茎体型尿道下裂应首选保留尿道板的手术^［6］，例如：Snodgrass和Onlay术。对于有阴茎下弯者，应根据医生的熟练程度选择术式。目前，大多选择伸直阴茎和成型尿道一次完成，较为成型的手术方式有Duckett术、阴囊中隔岛状皮瓣尿道成形术、Duplay尿道成形联合Duckett术式等。

不管何种手术方法，首先要注意新成型尿道的血运，手术操作中少用电烧，以免造成微血管的损伤。其次，要注意应用显微外科技术和微创技术，以最小的创伤完成手术。手术器械选用显微外科器械^{［1, 7］}。成型尿道后还要用皮下组织对新成型的尿道加以覆盖，能有效预防尿瘘形成、提高成功率。用于缝合尿道的缝线可采用5－6个0的可吸收的Ethicon或Dexon线^［8］，皮肤的缝合也采用此线的快吸收型，术后不必拆线，减少了患儿的痛苦，还能防止刀口哆开。

尿道下裂经常合并有隐睾或阴囊反位，对于一期尿道成型术，一般不主张与尿道下裂手术同时进行，以免影响新成型尿道的血运。可在尿道成形术1年后再行合并畸形的手术。如果采用分期尿道成型，可以在行阴茎伸直术时，同时处理合并畸形。

3.3 尿液引流方法的选择和包扎敷料的选择

尿道下裂手术后均需引流尿液^［9］，以往我们都行常规膀胱造瘘引流尿液，并放置尿道支架管。近三年我们已废除了膀胱造瘘，而选用高分子硅胶双腔气囊尿管，同时起到支架和引流尿液的目的。实践证明，这种尿管效果可靠，不增加并发症。硅胶刺激性小，放置1周以上尿道也很少有脓性分泌物，因此容易护理。同时，废除膀胱造瘘缩短了手术时间、减轻了病人痛苦，还消灭了耻骨上膀胱造瘘留下的瘢痕。

阴茎海绵体血运丰富，手术后创口疼痛的刺激还会导致阴茎充血勃起，所以，手术后创口总是有一定的血性渗出。因此包扎阴茎的敷料吸血性要好，以防血痂形成造成感染。紧贴阴茎皮肤的油纱有预防敷料粘连创口的作用，但是其缺点是渗透性不好，不利于渗出物的引流。我们采用 “优拓”来替代常规的凡士林油纱，其优点是：该材料渗透性好，创口的渗出能很好透过，局部不容易形成血痂；而且该材料表面有硅胶颗粒，既不粘创口也不粘敷料，易于创面换药。另外，包皮易发生水肿，为预防可配合应用弹力绷带加压包扎，效果更好。

3.4 成型后尿道的维护和并发症处理

手术后尿道外口及龟头处涂抗生素药膏，既可防止局部结痂形成还可预防感染，并且能有效防止成型后龟头的裂开。当术后9天左右拔出尿管试行排尿后，还要注意提醒患儿家长看护好患儿，避免其搔抓阴茎，同时注意排尿的粗细、射程的远近。定期复查及时发现由于瘢痕增生导致的尿道外口狭窄，必要的尿道扩张要及时进行，一般需随访一年以上。刚刚拔出尿管的几天，每次排尿后要嘱患儿家长用干净的纱布或棉签轻轻挤压新成型的尿道，使尿道内无尿液残留。对于阴茎皮肤创口一些残余的结痂，不能强行揭除，可涂抗生素药膏等待其自行脱落，也可用高锰酸钾溶液每日洗浴。手术后1年内不用绒促素治疗。

尿道成形术后并发症有：尿瘘、尿道狭窄、尿囊形成等。其中尿瘘最为常见，施行尿道成型时有效保证新成型的尿道血液循环是预防尿瘘的关键。而当尿瘘一旦形成，不必重新留置尿管或缝合，只要保持尿道的通畅，并且每次排尿后使尿瘘处保持清洁，一些小的瘘口可在3个月内自行愈合。较大的瘘口则需在尿道成形术至少1年后进行修补。多能一次修补成功。比较严重的是尿道狭窄，多发生于皮条埋藏或膀胱粘膜法尿道成型术，我们已很少采用此术式。尿道外口或新成型尿道与原尿道的吻合口狭窄更为常见，预防是关键。采用斜面吻合可有效预防吻合口狭窄。尿道外口足够宽敞是有效预防外口狭窄的有效办法。术后3~6个月内定期尿道扩张也能有效预防由于瘢痕挛缩引起的尿道外口狭窄^[10]。对于有感染或瘢痕体质患儿，尿道外口挛缩一般都较严重，即使尿道扩张有时也难于奏效，必要时可先做尿道外口切开，以防由于外口狭窄引起的尿囊形成，以后再择期型尿道外口成形。我们采用保留尿道隐窝处尿道板的改良正位尿道开口龟头成型术能有效预防尿道外口狭窄。其要点是保留约0.8cm宽的龟头处尿道板，沿此尿道板两侧切开龟头的两翼，新成型的尿道与此尿道板吻合后在合拢龟头的两翼，从而形成正位尿道开口。此外尿道口背侧壁没有创面，即使腹侧瘢痕形成，也不会导致严重狭窄。