儿童肺结核表现为肺不张3例临床分析

儿童肺结核表现为肺不张3例临床分析
李东
(太原市第四人民医院，山西太原030053)
例1，患儿，男，8岁，主因间断咳嗽、咳痰2个月人院。两
个月前感冒后出现咳嗽、咳痰，午后低热、乏力。外院拍胸部
X片发现右肺上叶大片状高密度阴影，诊断为大叶性肺炎，
经抗炎治疗后效果不佳，症状无好转，乏力进一步加重。体格
检查：一般情况尚可，右肺上呼吸音弱，两肺未闻及干湿哕
音，心腹无阳性体征。实验室检查：血白细胞6．8×109／L，中
性粒细胞0．80，淋巴细胞0．20，血沉33 mm／h。痰结核菌涂
片3次均为阴性，结核菌素试验(PPD)强阳性。结核蛋白芯
片检测脂阿拉伯甘露糖(Lam)为阳性，16 KDa抗体为阴性，
38 KDa抗体为阳性。肝功能正常。纤维支气管镜检：右肺上
叶管口处可见大量黏痰。痰结核菌聚合酶链反应阳性。明确
诊断：浸润性肺结核致肺不张。给予抗结核治疗。治疗方案先
连续合用异烟胼、利福平、毗嗪酰胺、乙胺丁醇3个月，然后
合用异烟肼、利福平6个月，即3HRZE／6HR方案。用药后患
儿病情好转，咳嗽、咳痰、乏力均消失。1个月后复查胸部CT
好转不明显，2个月后明显吸收好转，6个月后完全吸收。用
药9个月后停药。随访1年病情稳定。
例2，患儿，男，12岁，主因活动后气紧1个月入院。1个
月前无诱因出现气紧，活动后加重，伴咳嗽、咳痰，无发热、盗
汗、乏力等不适。体格检查：右肺呼吸音低，两肺未闻及干湿
哕音，心腹元阳性体征。胸部X片可见右肺上叶大片状高密
度阴影。实验室检查：血白细胞7．2×10 9／L、中性粒细胞
0．78，淋巴细胞0．22，血沉28 mm／h，痰结核菌涂片3次均为
阴性，PPD实验一般阳性。结核蛋白芯片检测Lam为阳性，
16 KDa抗体为阴性，38 KDa抗体为阳性。痰结核菌聚合酶链
反应为阴性。初步诊断：右肺上叶不张原因待查?肺癌?肺结
核?给予抗炎及诊断性抗结核治疗。治疗方案：先连续合用链
霉素、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺2个月，然后继续合用异烟
肼、利福平和吡嗪酰胺7个月，即2SHRZ／7HRZ方案，并行纤
维支气管镜检：右肺上叶开口处可见干酪样物。病理诊断明确
为支气管内膜结核致右肺上叶不张，抗结核强化治疗2个月
后逐渐吸收好转。6个月后完全吸收。随访1年病情稳定。
例3，患儿，女，11岁，主因间断咳嗽2个月。间断咳嗽2
个月，曾拍胸部X片见两肺纹理增粗，紊乱。考虑支气管炎，给
予抗感染治疗。用药后病情无明显改善。1周前感活动后气紧，
拍胸部X片提示左肺不张。行纤维支气管镜检：左肺主支气管
可见新生物完全阻塞支气管。病理诊断结核性肉芽组织。考虑
为支气管内膜结核，给予抗结核强化治疗，并行纤维支气管镜
下新生物激光治疗，经纤维支气管镜注入抗结核药物。3个月
后肺逐渐复张，9个月完全吸收。随访1年病情稳定。
讨论
世界卫生组织报告全球有1／3的人感染结核分枝杆菌，
儿童结核分枝杆菌感染率为9．o％。2000年全国第四次流行
病学调查结果显示，中国近一半人口感染结核分枝杆菌，其
中o～14岁儿童肺结核发病率为172．1／lo万[I]。儿童感染
结核分枝杆菌发病时多以肺门淋巴结结核、原发综合征以及
浸润性肺结核为主。如果感染的结核分枝杆菌数量多，毒力
强，同时人体免疫功能低，则可能发生重症结核病，如血行播
散性肺结核、结核性脑膜炎、结核性中毒性心肌炎等，可危及
生命。儿童结核病多无典型的临床症状，临床表现与一般感
染性疾病不易区别，容易误诊。其中儿童肺结核表现为肺不
张者极为少见。我科于2009年--2011年收治的儿童肺结核
中有3例表现为肺不张，均为误诊病例，最长误诊时间为3
个月。入院后经胸部CT、纤维支气管镜检、PPD试验、结核蛋
白芯片检测、结核菌聚合酶链反应等检查以及诊断性抗结核
治疗明确诊断并且获得痊愈。
肺不张由支气管阻塞引起。可分为管外、管壁和管内因
素。管外因素即纵隔或肺门淋巴结肿大及纵隔肿物压迫支气
管，致支气管阻塞所致}管壁因素即由支气管壁病变引起，如
支气管内膜结核，由于黏膜水肿，肉芽组织增生，以及瘢痕收
缩牵拉致支气管狭窄或阻塞，管壁型支气管肺癌也是引起肺
不张常见的原因；管内因素即结核性干酪样物质、凝血块、黏
稠痰液或肿瘤突入支气管内引起。
通常肺不张所致大叶阴影可见于支气管肺癌、支气管内
膜结核、大叶性肺炎、支气管内良性肿物及肉芽肿、恶性组织
细胞增生症和先天性大叶支气管发育不良及支气管异物等。
其中70％为支气管肺癌。肺结核常见，但表现为大叶状阴影
的肺结核较少见。症状不典型，容易误诊。本文3例患儿曾怀
疑为大叶性肺炎和支气管肺癌。
本文3例均为儿童患者，儿童支气管发育不完善，管壁
较薄，易塌陷。当发生肺结核及一般炎症时，容易引起气管一
支气管旁淋巴结肿大，压迫支气管，导致痰液黏稠不易咳出，
阻塞支气管出现肺不张。当成人出现肺不张时，首先应考虑
是否由肿瘤引起，但儿童出现肺不张时虽不能排除肿瘤的可
能，但应该首先考虑结核。进行痰结核菌涂片、PPD试验、结
核蛋白芯片检测，痰结核菌聚合酶链反应，并劝说家长积极
进行纤维支气管镜检查，必要时给予诊断性抗结核治疗。应
联合用药而且不应以短期治疗后胸部X线片病灶吸收不明
显而放弃治疗。本文所述3例患者胸部X线片明显得到改善
均在抗结核治疗2个月以后。积极治疗后，预后较好。3例患
者病灶均完全吸收，并随访1年病情稳定。
参考文献：
[1] 李亮，端木宏槿．1979～2000年四次全国儿童结核病
流行病学抽样调查分析[J]．中华医学杂志，2004，84
(20)：10一12．
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