婴幼儿血管瘤治疗进展

婴幼儿血管瘤以早期快速生长、能自然消退为特征，属于真性血管瘤，婴幼儿的发生率约为1－4%。女婴多于男婴（5:1）。大部分在出生后皮肤上见一个淡红色、不高于的小红点或斑片，以后迅速增大，变厚，高出皮肤，变成鲜红色、表面不光滑，似草莓，亦称草莓状血管瘤。部分表现为皮下快速生长的包块。持续生长6～8个月，经过1～2个月的静止期后，多在8～12个月时进入消退期。根据我们多年临床观察，一般到8岁左右不再消退，消退血管瘤瘤体最高峰的体积的三分之一，即残存三分之二，并且发生消退的概率为80%。出现消退的迹象是血管瘤由鲜红变为暗红或紫红，瘤体张力减低。一般从中央开始，向周围逐渐消退。约70%随其自然消退的血管瘤均残留皮肤改变，如灰白色或毛细血管扩张，皮肤松驰、肥厚或瘢痕。部分巨大的婴幼儿血管瘤还可合并血小板减少症及紫癜，称为kasabach-merritt 现象，容易出血，可发生在颅脑内和消化道，危及生命，死亡率约40％，因此也称危害性血管瘤。

由于血管瘤早期快速生长，范围扩大，有向正常组织扩展倾向，使正常皮肤组织受累及；血管瘤的血供丰富，导致局部组织肥厚，血管瘤消退后仍需局部整形修复；受血管瘤浸润的皮肤既使血管瘤消退，仍然与正常皮肤肤色不一样；约有10～30％血管瘤不完全消退，需要进一步治疗。根据我们的临床治疗效果和经验，认为应进行早期（增殖期）适当干预治疗，以抑制其快速生长，使之转向稳定期和消退期，这有利于控制血管瘤早期病情发展及减少后期并发症，还可减轻患儿及家长心理上和精神上的压力和恐惧。

在临床工作中发现婴幼儿血管瘤的很多损害不是来自病变本身,而往往来自过于积极的治疗。以往采用大手术、冷冻、同位素、放射、硬化剂等治疗的病例,经远期随访证实,效果往往不理想。所以在婴幼儿血管瘤的治疗选择上应明确治疗总效果不能比血管瘤自然消退效果差为基本原则。

首先避免使用过于强烈的治疗方法（如冷冻产生溃烂及疤痕，放射治疗使局部组织发育障碍及恶性肿瘤发生率较高），对范围小，或在呼吸道由于威胁到生命、在耳道将影响语音发育、在眼部影响视力，可以考虑手术治疗。口服激素（4-5mg/kg/d）对血管瘤有约30%的明确疗效，但激素到达血管瘤局部的量少，激素的副作用较多，在使用激素期间婴幼儿生长发育有影响，因此主要对血管瘤面积大、侵润重要组织器官难以手术或注射治疗者，可以考虑全身激素治疗。但国外学者推荐用低剂量（2-3mg/kg/d）服用2周后，有效则每2-4周减量，维持10-11个月，据报道这样副作用明显比大剂量（5mg/kg/d）小。

对于表浅型血管瘤，由于其位置表浅未涉及深层组织可以行585脉冲染料激光治疗。我们推荐选用局部血管瘤间质注射（方法：得保松0.5ml、甲氨喋呤5mg与1%利多卡因2ml混合，直接注射（回抽无血）血管瘤间质内），安全有效，副作用少。若血管瘤生长未能控制，1个半月后再次进行注射治疗。所用激素为得保松，其内含二丙酸倍他米松和倍他米松磷酸钠，起效迅速、疗效持久（约4周）。甲氨喋呤属抗叶酸类抗肿瘤药，主要通过对二氢叶酸还原酶的竞争性抑制而发挥作用，其较特异地作用于ＤＮＡ合成期，生长比率高的细胞如血管瘤的血管内皮细胞对甲氨喋呤作用较敏感，能抑制其增殖，且副作用小。激素与甲氨喋呤结合，作用较温和，能够抑制血管瘤生长而不产生皮肤坏死。大多数婴幼儿血管瘤可以选择局部注射治疗，以到达控制血管瘤生长转换为稳定消退期。

对于深部或混合型血管瘤，我们采用栓塞硬化联合激素治疗注射。 我们注意到，血管瘤局部温度高，MRI显示血管有流空现象，穿刺回抽鲜红血，提示血管瘤有丰富的微动静脉瘘，这可能是血管瘤生长的动力之一，也可能是激素全身用或局部注射效果不佳的原因。因此，对深部血管瘤、较大范围血管瘤、或合并KM现象患儿，我们先栓塞血管瘤的微动静脉瘘，然后注射激素。栓塞血管瘤的微动静脉瘘，减少了血管瘤的异常通道，可能消除高压快速血流加速血管瘤生长的动力作用；使激素滞留在血管瘤腔内，更加强了激素得保松的有效和持久的作用。因此，栓塞硬化结合激素注射治疗，即可减少血管瘤的异常通道，又使激素在局部作用持久，并可减少激素流至全身的副作用。

对于Kasabach –Merritt现象治疗是难点，这类血管瘤患者有严重的血小板进行性消耗，表现为全身的出血倾向，往往发病急，短期内症状进行性加重。主要采取如上所述的栓塞硬化结合激素注射治疗方法，治疗后血小板大部分迅速恢复正常,部分以后恢复正常，瘤体逐渐缩小,不再复发。

对于消退期血管瘤的治疗目的，是改善外形,针对皮肤萎缩、毛细血管扩张及纤维脂肪组织过度沉积。激光对部分毛细血管扩张有效。过多的纤维脂肪组织可考虑手术切除,萎缩皮肤可予手术整复。手术时间可选择在入学前或更晚期进行。

最新的治疗方法，我们使用低剂量普萘洛尔（1mg/kg/d)（基本上完全替代口服激素治疗），与间质注射或栓塞硬化结合，或与栓塞硬化注射效果良好，治疗后第一天瘤体颜色开始变暗变淡，瘤体张力有所减小，体积开始缩小，治疗一周左右变化最显著。间质注射或栓塞硬化注射治疗联合口服普萘洛尔能够迅速控制瘤体快速生长，其创伤小，疗效确实可靠，安全，形态及功能恢复良好，是治疗严重或特殊部位婴幼儿血管瘤的首选治疗方法。