三甲
张浩
主任医师
上海儿童医学中心
心胸外科
复杂先心姑息术后的二次手术：由雾霾天到晴空（2）
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实施一次复杂先心病的二次手术，对医师而言是个巨大的挑战。术前要很仔细的阅读x光片，以及ct或心血管造影资料，这一方面确定这次手术的方案，决定能否实施根治手术；另外一方面，要了解心脏和胸骨胸壁的粘连，决定是否先行心外的股动静脉转流。这里我们先撇开二次手术的术式方案，主要谈谈第二点，就是二次手术的开胸和显露。
第一次手术后，由于积血，炎症反应等原因，心脏会和胸壁和胸骨产生非常严重的粘连。这时候开胸的进路还是从原切口进入，此时这些粘连就会成为外科医师心中最大的雾霾，因为稍有不慎，就会发生难以控制的大出血，甚至孩子都还没有来得及接受进一步的心脏手术就已经性命垂危了。
二次开胸，会使用一种特殊的胸骨锯，以很缓慢的速度将胸骨劈开。劈开后，用电刀或剪刀很仔细的将心脏从胸骨壁上游离下来。此时才可以放进胸骨牵开器，开始心外的游离，像啃骨头一样慢慢将心脏的各个解剖结构游离出来。当孩子的主动脉，心房初步游离出来后，才可以稍微喘口气，因为这时候意味着可以转体外循环了，才开始步入比较安全的游离阶段。
对于那些术前判断粘连很严重的患者，如极度扩张的升主动脉或心室紧贴胸骨，或者术中发生不可避免的心脏破裂出血，那么唯一的急救措施就是紧急在孩子的下肢的股动脉和股静脉处做个大约5cm切口，先插入管子开始体外循环。这样血流导流出以后，心脏会扁卸下去，有利于游离，有助于稳定血压。但其副作用就是体外循环时间加长，对血液有较大的破坏作用。
每次做二次手术，我都会把早饭吃的很饱，因为我知道面对的是一个对体力和精力最大的一个考验。但某种程度上，我又喜欢这样的挑战。因为这也是对自己外科解剖和游离能力最大的考验。对外科医师而言，当经过你自己努力，将模糊一片的心脏变得清晰的展示在眼前，这种成功的喜悦是难以言表的。
所以说，二次手术，无论对家长还是医师而言，都是一片雾霾，希望通过大家共同努力，让雾霾变为晴空万里，让孩子能尽快康复。
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