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发表者:韩成涛 人已读
(一)前列腺癌的症状
早期前列腺癌通常没有症状,但肿瘤侵犯或阻塞尿道、膀胱颈时,则会发生类似下尿路梗阻或刺激症状,严重者可能出现急性尿潴留、血尿、尿失禁。骨转移时会引起骨骼疼痛、病理性骨折、贫血、脊髓压迫导致下肢瘫痪等。
(二)前列腺癌的诊断
直肠指检联合PSA检查是目前公认的早期发现前列腺癌最佳的初筛方法。最初可疑前列腺癌通常由直肠指检或血清前列腺特异性抗原(PSA)检查后再决定是否进行前列腺活检。临床上大多数前列腺癌患者通过前列腺系统性穿刺活检取得组织病理学诊断得以确诊。少数病人是在前列腺增生手术后病理中偶然发现前列腺癌。以下是推荐的前列腺癌诊断方法:
1.直肠指检(DRE) 大多数前列腺癌起源于前列腺的外周带,DRE对前列腺癌的早期诊断和分期都有重要价值。考虑到DRE可能影响PSA值,应在抽血检查PSA后进行DRE。
2.前列腺特异性抗原(PSA)检查 PSA作为单一检测指标,与DRE、经直肠前列腺超声(TRUS)比较,具有更高的前列腺癌阳性诊断预测率,同时可以提高局限性前列腺癌的诊断率和增加前列腺癌根治性治疗的机会。
(1)PSA检查时机:美国泌尿外科学会(AUA)和美国临床肿瘤学会(ASCO)建议50岁以上男性每年应接受例行DRE和PSA检查。对于有前列腺癌家族史的男性人群,应该从45岁开始进行每年一次的检查。中国台湾地区专家共识,推行美国建议。
国内经专家讨论达成共识,对50岁以上有下尿路症状的男性进行常规PSA和DRE检查,对于有前列腺癌家族史的男性人群,应该从45岁开始定期检查、随访。对DRE异常、有临床征象(如骨痛、骨折等)或影像学异常等的男性应进行PSA检查。
有一些其他的因素会影响到血清PSA的水平。直肠指检会引起PSA的升高,但是这种升高似乎并不影响前列腺癌的诊断。PSA检查应在前列腺按摩后1周,膀胱镜检查、导尿等操作48小时后,射精24小时后,前列腺穿刺1个月后进行。PSA检测时应无急性前列腺炎、尿潴留等疾病。
(2)PSA结果的判定:目前国内外比较一致的观点是,血清总PSA(tPSA)>4.0ng/ml为异常。对初次PSA异常者建议复查。当tPSA介于4~10ng/ml时,发生前列腺癌的可能性大约25%左右(欧美国家资料)。中国人前列腺癌发病率低,国内一组数据显示血清总PSA 4~10ng/ml的前列腺穿刺阳性率为15.9%,在这一PSA灰区内如果f/tPSA>0.16时前列腺穿刺阳性率为11.6%,如果f/tPSA<0.16时前列腺穿刺阳性率为17.4%。血清PSA受年龄和前列腺大小等因素的影响,我国前列腺增生(BPH)患者年龄特异性tPSA值各年龄段分别为:40~49岁为0~1.5ng/ml,50~59岁为0~3.0ng/ml,60~69岁为0~4.5ng/ml,70~79岁为0~5.5ng/ml,≥80岁为0~8.0ng/ml。这构成了进行前列腺癌判定的灰区(PSA 4~10ng/ml),在这一灰区内推荐参考以下PSA相关变数:
(3)游离PSA (free PSA,fPSA):fPSA和tPSA作为常规同时检测。多数研究表明fPSA是提高tPSA水平处于灰区的前列腺癌检出率的有效方法。
当血清tPSA介于4~10ng/ml时,fPSA水平与前列腺癌的发生率呈负相关。研究表明如患者tPSA在上述范围,fPSA/tPSA<0.1,则该患者发生前列腺癌的可能性高达56%;相反,如fPSA/tPSA>0.25,发生前列腺癌的可能性只有8%。国内推荐fPSA/tPSA>0.16为正常参考值(或临界值)。
(4)PSA密度 (PSAD):即血清总PSA值与前列腺体积的比值。前列腺体积是经直肠超声测定计算得出。PSAD正常值<0.15,PSAD有助于区分前列腺增生症和前列腺癌造成的PSA升高。当患者PSA在正常值高限或轻度增高时,用PSAD可指导医师决定是否进行活检或随访[45-48]。PSAD可作为临床参考指标之一。
(5)PSA速率 (PSA velocity,简称PSAV):即连续观察血清PSA水平的变化,前列腺癌的PSAV显著高于前列腺增生和正常人。其正常值为<0.75ng/ml/年。如果PSAV>0.75ng/ml/年,应怀疑前列腺癌的可能。PSAV比较适用于PSA值较低的年轻患者。在2年内至少检测3次PSA:PSAV计算公式:[(PSA2-PSA1) + (PSA3- PSA2)]/2
3.经直肠超声检查(TRUS) 在TRUS上典型的前列腺癌的征象是在外周带的低回声结节,而且通过超声可以初步判断肿瘤的体积大小。但TRUS对前列腺癌诊断特异性较低,发现一个前列腺低回声病灶要与正常前列腺、BPH、PIN、急性或慢性前列腺炎、前列腺梗死等鉴别。而且很多前列腺肿瘤表现为等回声,在超声上不能发现。目前TRUS的最主要的作用是引导进行前列腺的系统性穿刺活检。
4.前列腺穿刺活检 前列腺系统性穿刺活检是诊断前列腺癌最可靠的检查。因此,推荐经直肠B超等引导下的前列腺系统穿刺,除特殊情况不建议随机穿刺。
(1)前列腺穿刺时机:前列腺穿刺出血可能影响影像学临床分期,因此,前列腺穿刺活检应在MRI之后进行。
(2)前列腺穿刺指征
1) 直肠指检发现结节,任何PSA值。
2) B超发现前列腺低回声结节或MRI发现异常信号,任何PSA值。
3) PSA>10ng/ml,任何f/t PSA和PSAD值。
4) PSA 4~10ng/ml,f/t PSA异常或PSAD值异常。
注:PSA4~10ng/ml,如f/t PSA、PSAD值、影像学正常,应严密随访。
(3)前列腺穿刺针数:系统穿刺活检得到多数医师认可。研究结果表明,10针以上穿刺的诊断阳性率明显高于10针以下,并不明显增加并发症[56]。有人建议根据PSA水平和病人具体情况采取不同穿刺针数的个体化穿刺方案可能提高阳性率[57]。
(4)重复穿刺:第一次前列腺穿刺阴性结果,在以下1)~4)情况需要重复穿刺:
1) 第一次穿刺病理发现非典型性增生或高级别PIN。
2) PSA>10ng/ml,任何f/t PSA或PSAD。
3) PSA 4~10ng/ml,复查f/t PSA或PSAD值异常,或直肠指检或影像学异常。
4) PSA 4~10ng/ml,复查f/t PSA、PSAD、直肠指检、影像学均正常。严密随访,每3个月复查PSA。如PSA连续2次>10ng/ml或PSAV>0.75/ml/年,应再穿刺。
5) 重复穿刺的时机:2次穿刺间隔时间尚有争议,目前多为1~3个月。
6) 重复穿刺次数:对2次穿刺阴性结果,属上述1)~4)情况者,推荐进行2次以上穿刺。有研究显示3次、4次穿刺阳性率仅5%、3%,而且近一半是非临床意义的前列腺癌,因此,3次以上穿刺应慎重。
7) 如果2次穿刺阴性,并存在前列腺增生导致的严重排尿症状,可行经尿道前列腺切除术,将标本送病理进行系统切片检查。
5.前列腺癌的其他影像学检查
(1)计算机断层(CT)检查:CT对早期前列腺癌诊断的敏感性低于磁共振 (MRI),前列腺癌患者进行CT检查的目的主要是协助临床医师进行肿瘤的临床分期。对于肿瘤邻近组织和器官的侵犯及盆腔内转移性淋巴结肿大,CT的诊断敏感性与MRI相似。
(2)磁共振(MRI/MRS)扫描: MRI检查可以显示前列腺包膜的完整性、是否侵犯前列腺周围组织及器官,MRI还可以显示盆腔淋巴结受侵犯的情况及骨转移的病灶。在临床分期上有较重要的作用。磁共振波谱学检查 (MRS) 是根据前列腺癌组织中枸橼酸盐、胆碱和肌酐的代谢与前列腺增生和正常组织中的差异呈现出不同的波谱线,在前列腺癌诊断中有一定价值。
MRI检查在鉴别前列腺癌与伴钙化的前列腺炎、较大的良性前列腺增生、前列腺瘢痕、结核等病变时常无法明确诊断。因此影像学检查TRUS、CT、MRI等在前列腺癌的诊断方面都存在局限性,最终明确诊断还需要前列腺穿刺活检取得组织学诊断。
(3)全身核素骨显像检查(ECT):前列腺癌的最常见远处转移部位是骨骼。ECT可比常规X线片提前3~6个月发现骨转移灶,敏感性较高但特异性较差。
一旦前列腺癌诊断成立,建议进行全身核素骨显像检查(特别是在PSA>20,GS评分>7的病例),有助于判断前列腺癌准确的临床分期。
6.病理分级 在前列腺癌的病理分级方面,推荐使用Gleason评分系统。前列腺癌组织分为主要分级区和次要分级区,每区的Gleason分值为1~5,Gleason评分是把主要分级区和次要分级区的Gleason分值相加,形成癌组织分级常数。
分级标准:
Gleason 1:癌肿极为罕见。其边界很清楚,膨胀型生长,几乎不侵犯基质,癌腺泡很简单,多为圆形,中度大小,紧密排列在一起,其胞质和良性上皮细胞胞质极为相近。
Gleason 2:癌肿很少见,多发生在前列腺移行区,癌肿边界不很清楚,癌腺泡被基质分开,呈简单圆形,大小可不同,可不规则,疏松排列在一起。
Gleason 3:癌肿最常见,多发生在前列腺外周区,最重要的特征是浸润性生长,癌腺泡大小不一,形状各异,核仁大而红,胞质多呈碱性染色。
Gleason 4:癌肿分化差,浸润性生长,癌腺泡不规则融合在一起,形成微小乳头状或筛状,核仁大而红,胞质可为碱性或灰色反应。
Gleason 5:癌肿分化极差,边界可为规则圆形或不规则状,伴有浸润性生长,生长形式为片状单一细胞型或者粉刺状癌型,伴有坏死,癌细胞核大,核仁大而红,胞质染色可有变化。
(三)前列腺癌分期
前列腺癌分期可以指导选择疗法和评价预后。通过DRE、CT、MRI、骨扫描以及淋巴结切除来明确分期,PSA可以协助分期。推荐2002年AJCC的TNM分期系统。
1,T分期表示原发肿瘤的局部情况,主要通过DRE、MRI和前列腺穿刺阳性活检数目和部位来确定,肿瘤病理分级和PSA可协助分期;直肠内MRI鉴别包膜外侵犯和精囊侵犯的作用仍在研究中。
2,N分期表示淋巴结情况,只有通过淋巴结切除才能准确的了解淋巴结转移情况。CT、MRI和B超可协助N分期。N分期对准备采用治愈性疗法的患者是重要的。分期低于T2、PSA<20ng/ml和Gleason评分≤6的患者淋巴结转移的机会小于10%。N分期的金标准是开放或腹腔镜淋巴结切除术。
3,M分期主要针对骨骼转移,全身核素骨显像,MRI、X光检查是主要的检查方法。一旦前列腺癌诊断确立,建议进行全身核素骨显像检查。如果核素骨显像发现可疑病灶又不能明确诊断者,可选择MRI等检查明确诊断。
表1 前列腺癌TNM分期(AJCC,2002年)
原发肿瘤(T) | |||||
临床 | 病理(pT)* | ||||
Tx 原发肿瘤不能评价 | pT2* 局限于前列腺 | ||||
T0 无原发肿瘤证据 | pT2a 肿瘤限于单叶的1/2 | ||||
T1 不能被扪及和影像发现的临床隐匿肿瘤 | pT2b 肿瘤超过单叶的1/2但限于该单叶 | ||||
T1a 偶发肿瘤体积<所切除组织体积的5% | pT2c 肿瘤侵犯两叶 | ||||
T1b 偶发肿瘤体积>所切除组织体积的5% | pT3 突破前列腺 | ||||
T1c 穿刺活检发现的肿瘤(如由于PSA升高) | pT3a 突破前列腺 | ||||
T2 局限于前列腺内的肿瘤 | pT3b 侵犯精囊 | ||||
T2a 肿瘤限于单叶的1/2(≤1/2) | pT4 侵犯膀胱和直肠 | ||||
T2b肿瘤超过单叶的1/2但限于该单叶(1/2-1) | |||||
T2c 肿瘤侵犯两叶 | |||||
T3 肿瘤突破前列腺包膜** | |||||
T3a 肿瘤侵犯包膜外(单侧或双侧) | |||||
T3b 肿瘤侵犯精囊 | |||||
T4 肿瘤固定或侵犯除精囊外的其它临近组织结构,如膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提肌和/或盆壁 | |||||
区域淋巴结(N)*** | |||||
临床 | 病理 | ||||
Nx 区域淋巴结不能评价 | PNx 无区域淋巴结取材标本 | ||||
N0 无区域淋巴结转移 | pN0 无区域淋巴结转移 | ||||
N1 区域淋巴结转移 | pN1 区域淋巴结转移 | ||||
远处转移(M)**** | |||||
Mx 远处转移无法评估 | |||||
M0 无远处转移 | |||||
M1 | |||||
M1a 有区域淋巴结以外的淋巴结转移 | |||||
M1b 骨转移 | |||||
M1c 其它器官组织转移 | |||||
*注:穿刺活检发现的单叶或两叶肿瘤、但临床无法扪及或影像不能发现的定为T1c; **注:侵犯前列腺尖部或前列腺包膜但未突破包膜的定为T3,非T2; ***注:不超过0.2cm的转移定为pN1mi; ****注:当转移多于一处,为最晚的分期 | |||||
分期编组 | |||||
I期 | T1a | N0 | M0 | G1 | |
II期 | T1a | N0 | M0 | G2,3-4 | |
T1b | N0 | M0 | 任何G | ||
T1c | N0 | M0 | 任何G | ||
T1 | N0 | M0 | 任何G | ||
T2 | N0 | M0 | 任何G | ||
III期 | T3 | N0 | M0 | 任何G | |
IV期 | T4 | N0 | M0 | 任何G | |
任何T | N1 | M0 | 任何G | ||
任何T | 任何N | M1 | 任何G | ||
病理分级 | |||||
GX | 病理分级不能评价 | ||||
G1 | 分化良好(轻度异形)(Gleason 2-4) | ||||
G2 | 分化中等(中度异形)(Gleason 5-6) | ||||
G3-4 | 分化差或未分化(重度异形)(Gleason 7-10) | ||||
(四)、前列腺癌危险因素分析
根据血清PSA、Gleason 评分和临床分期将前列腺癌分为低、中、高危三个等级,以便指导治疗和判断预后。
表2 前列腺癌危险因素等级:
低危 | 中危 | 高危 | |
PSA(ng/ml) | <10 | 10~20 | >20 |
Gleason 评分 | ≤6 | 7 | ≥8 |
临床分期 | ≤T2a | T2b | ≥T2c |
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发表于:2013-12-24