指南 高血压 2014 美国
JAMA杂志今天发布了2014年成人高血压治疗指南（2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults），新指南包含9条推荐和一种治疗流程图来帮助医生治疗高血压患者。
JNC8九条推荐：
表1 2014年美国高血压指南（JNC8）推荐意见表
| 推荐 | 内容 | 推荐等级 |
| 推荐一 | 在≥60岁的一般人群中，在收缩压（SBP）≥150mmHg或舒张压（DBP）全90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP <150mmHg和DBP<90mmHg的目标值。 | 强烈推荐——A级 |
| 推荐二 | 在<60岁的一般人群中，在DBP≥90mmHg时起始药物治疗，将血压降至DBP<90mmHg的目标值。 | 30～59岁，强烈推荐——A级18~29岁，专家意见——E级 |
| 推荐三 | 在<60岁的一般人群中，在SBP≥140mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP<140mmHg的目标值。 | 专家意见——E级 |
| 推荐四 | 在≥18岁的慢性肾脏病（CKD）患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目标值。 | 专家意见——E级 |
| 推荐五 | 在≥18岁糖尿病患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目标值。 | 专家意见——E级 |
| 推荐六 | 对除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）；初始降压治疗应包括噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶印制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。 | 中等推荐——B级 |
| 推荐七 | 对一般黑人（包括糖尿病患者），初始降压治疗包括噻嗪类利尿剂或CCB。 | 一般黑人：中等推荐——B级；黑人糖尿病患者：轻度推荐——C级 |
| 推荐八 | 在1≥8岁的CKD患者中，初始（或增加）降压治疗应包括ACEI或ARB，以改善肾脏预后。该推荐适用于所有伴高血压的CKD患者，无论其人种以及是否伴糖尿病。 | 中等推荐——B级 |
| 推荐九 | 降压治疗主要目标是达到并维持目标血压。如治疗1个月仍未达目标血压，应增大初始药物剂量，或加用推荐意见6中另一种药物。医生应继续评估血压并调整治疗策略，直至血压达标。 如应用2种药物血压仍未达标，自推荐药物列表中选择加用第3种药物并调整剂量。患者不能同时应用ACEI和ARB。如患者由于有禁忌证仅用推荐意见6中的药物不能使血压达标，或者是须应用超过3种药物使血压达标，可选择其他类降压药。对经上述策略治疗血压仍不能达标的患者，或者是需要临床会诊的病情复杂者，可转诊至高血压专科医生。 | 专家意见——E级 |
JNC8高血压管理流程图：
图1. JNC8推荐管理流程图
来源：中国医学论坛报
高血压是一种常见疾病，如果不能早期发现和治疗，容易引发心血管事件、中风、肾衰甚至死亡。新指南中推荐的起始治疗血压水平、治疗目标、以及治疗用药均有严格的证据支持。该指南制定专家组成员来自于Eighth Joint National Committee协会。
新旧指南有何不同？
该指南制定专家组指出，与旧指南相比，新指南的证据级别更高。新指南的证据均来自于随机对照研究，所有证据级别和推荐均根据它们对于人体健康的影响程度进行了评分。专家组指出，新指南旨在为高血压人群建立一个相同的治疗目标。
不过，专家小组强调，尽管新指南提供了高血压开始治疗的时间点、治疗用药以及治疗目标等。但是，指南并不能作为临床决策的替代品，临床医生在具体治疗时仍需考虑患者的个体差异。
表2，高血压新旧指南对比
| 主题 | JNC7 | JNC8（2014高血压指南） |
| 方法 | ◎由专家委员会进行非系统性文献回顾，包括一系列研究设计 | ◎由专家小组在方法学团队的支持下，确定要解决的关键问题和文献回顾标准 |
| ◎推荐意见基于共识 | ◎由方法学家进行最初的系统回顾，内容限定为随机对照试验（RCT） | |
| ◎接下来对RCT证据进行回顾分析，专家组根据标准草案拟定推荐意见 | ||
| 定义 | 明确了高血压和高血压前期 | 没有对高血压和高血压前期进行定义，但定义了药物治疗的界值 |
| 治疗目标 | 对单纯高血压患者和有复杂合并症（糖尿病和CKD）的高血压患者分别制定降压目标 | 对所有高血压患者制定相似的降压目标，除非是有证据支持对特定人群采用不同目标值 |
| 生活方式推荐 | 基于文献回顾和专家意见提出修改建议 | 基于生活方式工作组的循证推荐提出修改建议 |
| 药物治疗 | ◎推荐5类药物用于起始治疗，但是推荐噻嗪类利尿剂作为多数患者的起始治疗药物并没有令人信服的证据 | ◎基于RCT证据推荐4类药物（ACEI、ARB、CCB和噻嗪类利尿剂）及其剂量 |
| ◎对合并有强适应症的患者（如糖尿病、CKD、心力衰竭、心肌梗死、卒中和心血管疾病高危患者），规定了特定类别的降压药物 | ◎基于相应证据，对不同人种、合并CKD和糖尿病人群推荐特定类别的降压药物 | |
| ◎给出了完整的口服降压药表格，包括药物名称和常规剂量范围 | ◎专家组采用预后试验中的剂量制定出降压药物表格 | |
| 涉及领域 | 基于文献回顾和专家观点解决了多个问题（血压测量方法、患者评估、继发性高血压、治疗依从性、难治性高血压、特殊人群高血压） | 对RCT的证据回顾聚焦在几个特定问题，专家组认为这些问题有最高优先级别，属当务之急的问题。 |
| 指南发表前的文献回顾过程 | 由美国国家高血压教育计划协作委员会（NHBPEP）联合39个主要专业、公共和志愿组织及7家联邦机构共同完成 | 由来自专业和公共组织以及联邦机构的专家完成 |
新指南回答了三个常见问题：
- 何时开始降压治疗
专家组对需要开始治疗的血压水平进行明确。指南推荐，60岁以上老年人，血压达到150/90即应开始降压治疗；治疗目标值如上述。但是，专家组强调，新指南规定的这一血压界值并不是重新定义高血压，此前由Joint National Committee 7定义的高血压水平（>=140/90 mm Hg ）仍然有效。血压处于这一范围的人群，均应通过生活方式进行干预。
- 血压治疗目标值
新指南对以上三个问题的回答总体概括如下：60岁以上老年高血压患者的高血压治疗目标值应为 150/90 mm Hg；30-59岁高血压患者舒张压应低于90mmHg。但是这一年龄段高血压患者收缩压的推荐治疗目标值目前没有充足的证据支持，30岁以下高血压患者舒张压的治疗目标值也没有证据支持。因此专家组推荐，这类人群的高血压治疗目标应低于140/90 mm Hg。此外，对于60岁以下罹患高血压合并糖尿病，或高血压合并非糖尿病性慢性肾脏疾病(CKD)患者，指南推荐的治疗目标值和60岁以下普通高血压人群一致。
- 高血压治疗起始用药
对于非黑人的高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），指南推荐起始用药包括ACEI类药物、ARB类药物、钙通道阻滞剂、以及噻嗪类利尿剂；对于黑人高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），推荐起始用药为钙通道阻滞剂或噻嗪类利尿剂。此外，指南推荐对于合并慢性肾脏疾病的高血压患者，治疗起始或继续抗高血压治疗时，应该使用ACEI类药物或者ARB类药物，以改善肾脏功能。
表3 基于证据的降压药物剂量表
| 药物类别 | 药物名称 | 初始每日剂量 | RCT中的目标剂量（mg） | 每日服药次数 |
| ACEI | 卡托普利 | 50 | 150-200 | 2 |
| 依那普利 | 5 | 20 | 1~2 | |
| 赖诺普利 | 10 | 40 | 1 | |
| ARB | 依普罗沙坦(Eprosartan) | 400 | 600-800 | 1~2 |
| 坎地沙坦 | 4 | 12-32 | 1 | |
| 氯沙坦 | 50 | 100 | 1~2 | |
| 缬沙坦 | 40-80 | 160-320 | 1 | |
| 厄贝沙坦 | 75 | 300 | 1 | |
| β受体阻滞剂 | 阿替洛尔 | 25-50 | 100 | 1 |
| 美托洛尔 | 50 | 100-200 | 1~2 | |
| CCB | 氨氯地平 | 2.5 | 10 | 1 |
| 地尔硫卓缓释剂 | 120-180 | 360 | 1 | |
| 尼群地平 | 10 | 20 | 1~2 | |
| 噻嗪类利尿剂 | 苄氟噻嗪（Bendroflumethiazide） | 5 | 10 | 1 |
| 氯噻酮（Chlorthalidone） | 12.5 | 12.5-25 | 1 | |
| 氢氯噻嗪 | 12.5-50 | 25-100* | 1~2 | |
| 吲达帕胺 | 1.25 | 1.25-2.5 | 1 |
表4 降压治疗方案的调整策略表
| 策略 | 描述 | 细节 | |
| A | 先选用一种药物治疗，逐渐增加至最大剂量，若血压仍不能达标则加用第二种药物； | ◎如果服用第1种药物的初始剂量未达标，应逐渐滴定到最大剂量以达到目标血压； | ◎如果使用两种药物血压仍未达标，则选用第三种药物（噻嗪类利尿剂/ CB/ CEI/ RB），避免ACEI和ARB联合使用。将第3种降压药物逐渐滴定至最大剂量以达到目标血压。 |
| ◎如果加至推荐的最大剂量血压仍未达标，则添加第2种药物（噻嗪类利尿剂/CCB/ACEI/ARB）然后逐渐滴定至最大剂量以达到目标血压； | |||
| B | 先选用一种药物治疗，在增加至最大剂量之前加用第二种药物； | ◎先选用一种药物治疗，在增加至最大剂量之前加用第二种药物，将两种药物逐渐滴定至推荐的最大剂量以达到目标血压； | |
| C | 起始治疗时即采用2种药物联合，可以是自由处方联合或者单片固定剂量复方制剂 | ◎起始治疗时即采用2种药物联合，可以是自由处方联合或者单片固定剂量复方制剂 | |
| ◎部分委员会成员推荐，若基线收缩压＞160mmHg或舒张压＞100mmHg，或患者血压超过目标血压20/10mmHg，可直接启动两种药物联合治疗 |
表5 不同指南对成人高血压降压目标和起始药物选择的推荐表
| 指南 | 人群 | 目标血压（mmHg) | 起始药物选择 |
| 2014高血压指南（JNC8） | ≥60岁的一般人群 | <150/90 | 非黑人：噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB |
| ＜60岁的一般人群 | <140/90 | 黑人：噻嗪类利尿剂或CCB | |
| 糖尿病 | <140/90 | 噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB | |
| 慢性肾脏病（CKD） | <140/90 | ACEI或ARB | |
| ESH/ESC 2013 | 一般非老年人群 | <140/90 | β受体阻滞剂、利尿剂、CCB、ACEI或ARB |
| <80岁的一般老年人群 | <150/90 | ||
| ≥80岁的一般人群 | <150/90 | ||
| 糖尿病 | <140/85 | ACEI或ARB | |
| CKD（无蛋白尿） | <140/90 | ACEI或ARB | |
| CKD（有蛋白尿） | <130/90 | ||
| CHEP 2013 | ＜80岁的一般人群 | <140/90 | 噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂（<60岁）、ACEI（非黑人）或ARB |
| ≥80岁的一般人群 | <150/90 | ||
| 糖尿病 | <130/80 | 合并额外的CVD风险者：ACEI或ARB | |
| 不合并额外的CVD风险者：ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙通道阻滞剂（DHPCCB） | |||
| 慢性肾脏病（CKD） | <140/90 | ACEI或ARB | |
| ADA 2013 | 糖尿病 | <140/80 | ACEI或ARB |
| KDIGO 2012 | CKD（无蛋白尿） | <140/90 | ACEI或ARB |
| CKD（有蛋白尿） | <130/80 | ||
| NICE 2011 | ＜80岁的一般人群 | <140/90 | <55岁：ACEI或ARB |
| ≥80岁的一般人群 | <150/90 | ≥55岁，或黑人：CCB | |
| ISHIB 2010 | 黑人，低危人群 | <135/85 | 利尿剂或CCB |
| 靶器官损伤或CVD风险 | <130/80 |
专家点评：
- Harold C. Sox, M.D.：新指南证据级别更有说服力
Harold C. Sox, M.D.，达特茅斯学院教授
Harold C. Sox, M.D.指出，新版指南以及撰写指南的专家小组权威性更高。他指出，评价指南是否权威，可以从以下四个方面进行考察：1，指南中最可信的部分是什么？2，指南是如何撰写制定的？3，撰写指南的专家小组成员扮演何种角色？4，指南获取公众信任的途径是什么？Harold博士认为，从这四个角度来看，新版指南权威性更高。
- Howard Bauchner, M.D.：可预见的学界争论，欢迎探讨
Howard Bauchner, M.D. ，JAMA杂志主编
近年来，在美国编写临床指南越来越复杂而且争议声越来越大。比如，美国传染病协会在制定莱姆病诊疗指南后却一直忙于处理冗杂的法律程序；美国预防工作小组在更新关于女性乳房钼靶检查的推荐建议后，引起了医生以及公众的很大争议。今年6月份，NHLBI宣布退出制定临床指南，转而挑选特定的机构来编写临床指南，比如，挑选ACC以及AHA协会来编写临床指南。
新指南制定过程非常严谨、客观，这对于提高医生诊疗效果、改善患者健康具有重要意义；同时，医学期刊也有责任来客观的推广这一重要指南。JAMA期刊很荣幸可以刊登这份指南，我们可以预见新指南可能引起的学界争论，我们也很欢迎这样的学术探讨。
- Eric D. Peterson：未来还需更多临床研究
Eric D. Peterson，杜克大学医学中心教授
Eric D. Peterson博士指出，在可预见的未来里高血压治疗仍存争议，未来还需更多地临床研究。
他指出，首先，需要进行更多地RCT研究来明确不同患者群体中需要进行干预的血压水平。
其次，提倡建立一个调查小组，以便对高血压的综合诊疗指南进行更新。这样，新指南就可以与既往存在心血管疾病风险的高血压人群的治疗指南相契合；同时也会和心血管预防策略相契合。
第三，从指南规范转换为诊疗措施的一些环节还需要深究。比如，如果在临床实践中，某些指南治疗目标可能比较刻板并且难以实施，那么此时我们有必要对临床的实际诊疗过程进行审核。
最后，一旦需要进行治疗的血压水平明确之后，医生和患者均应合力达到这些目标水平。
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