跑步者膝

适应症和临床应用

跑步者膝是临床上膝外侧痛的主要原因，又称为髂胫束摩擦综合征。它是由于跑步时髂胫束在股骨外上髁来回摩擦造成的过度使用综合征（图116-1和图116-2）。跑步者膝不同于髂胫束滑囊炎，又常与之共存。这种疼痛常见于膝外翻和扁平足的患者，穿旧的跑鞋也与该病的发生有关。

患跑步者膝的患者表现为股骨远端外侧疼痛，恰好位于股骨外侧髁的位置。与髂胫束滑囊炎痛相比，跑步者膝的疼痛较弥散，而且渗出较少。跑步者膝通常发生在穿着没有垫子的旧鞋长途骑车或奔跑之后。下肢主动或被动内收会使疼痛加剧，休息和热敷可使疼痛缓解。多数患者屈曲患膝也会产生疼痛。髂胫束滑囊炎的疼痛持久而强烈，甚至会影响睡眠。并存的滑囊炎、肌腱炎、关节炎和膝关节退行性变可能与膝关节创伤后的临床表现相混淆。当髂胫束滑囊炎转为慢性，滑囊将发生钙化。

体格检查发现股骨外侧髁有压痛点，即髂胫束的附着处（图116-1）。如果合并髂胫束滑囊炎，滑囊周围常有明显的肿胀积液。膝关节屈伸时在该处触诊可有“嘎吱”声或“牵绊”感。对抗阻力主动内收或被动内收下肢都会产生疼痛，突然撤销阻力疼痛加重。用患肢单腿站立并屈曲患膝30～40度时疼痛加剧。

膝部X线平片提示有滑囊和髂胫束钙化，与慢性炎症的变化相符。如果发现有跑步者膝，髂胫束滑囊炎，内部退行性变，包块或肿瘤，建议做MRI检查。肌电图有助于区分髂胫束滑囊炎和神经病变、腰神经根病变以及腰丛病变。后面将提到的注射技术也可以作为一种诊断和治疗手段。

临床相关解剖

髂胫束滑囊位于髂胫束和股骨外侧髁之间。髂胫束是阔筋膜的延续，从胫骨外侧髁穿过（图116-1至图116-4）。髂胫束在股骨外上髁前后摩擦导致炎症（图116-4），同时也刺激附近的髂胫束滑囊。髂胫束滑囊在过度使用、错误使用或直接创伤后易患炎症。

操作技术

注射治疗的目的应向患者解释清楚。患者取仰卧位，将一卷垫置于膝下，使膝关节略屈曲。消毒膝部表面皮肤。无菌空针抽取2.0mL0.25%布比卡因（不含防腐剂）和40mg甲强龙，接25G1.5英尺的针头。整个操作应严格按照无菌技术。找到股骨外侧髁压痛最明显的地方，此点即为髂胫束滑囊的定位（图116-1）。从该点进针，针头和股骨髁成45度角，依次穿过皮肤，皮下组织，髂胫束，进入髂胫束滑囊（图116-1）。如果针头碰到股骨，则将针轻轻退至滑囊内。当针头定位在滑囊后，将注射器内的药液缓慢注入。推注时不应感觉有阻力。如果有阻力，说明针头在韧带或肌腱内，此时应将针头稍做进退，直到注射时感觉没有明显阻力为止。将针头拔出，以无菌敷料加压覆盖，并在穿刺部位放置冰袋。

副作用及并发症

主要的并发症是感染，严格的无菌技术可将这一并发症降至极低。约25%的患者会感觉注射后疼痛一过性加重，应将这种可能提前告知患者。

临床精粹

这一注射技术用于治疗继发于跑步者膝的疼痛非常有效。并存的滑囊炎、肌腱炎、关节炎及膝关节退行性变都会导致疼痛，这些病变需要其它的局部注射治疗和长期的皮质类固醇激素治疗。只要掌握了穿刺部位的相关解剖，这一技术可被安全地使用，必须注意无菌操作以防止感染。注射后立即在穿刺部位加压包扎可以减少瘀斑和血肿的发生。患者接受注射治疗几天后，可以进行一些物理治疗，包括局部热疗，轻微的关节活动锻炼。应避免剧烈运动，这样会使症状加重。可以合用一些镇痛药和非甾体类抗炎药作为辅助治疗。