胆囊切除术后综合症

胆囊切除术后综合症（postcholecystectomy syndrome），也称胆囊摘除后遗症、再发性胆道综合症（Recurrent Biliary Tract Syndrome），是指胆囊切除术后原有症状没有消失，或在此基础上又有新的症状发生，常见症状有腹痛，复发性胰腺炎，黄疸，胆总管扩张，肝功能障碍等。

一般认为胆囊切除后约有25％～30％可出现一过性症状，可很快消失，约有2％～8％可因症状持续，而需要积极治疗。由于胆囊切除术后综合症不是一个非常确切的诊断名词，所以70年代以后，随着内窥镜和影像学诊断的普遍开展，很多胆囊切除术后综合症的诊断已经逐渐为具体疾病的诊断所代替。

病因：

①Oddi括约肌狭窄和缩窄性Vater乳头炎，术后造成这些病理变化的原因不清，可能与合并胆总管结石尤其泥沙样胆红素结石或局部的慢性炎症水肿有关。约占胆道术后问题的2。4%，对此症目前尚无好的确诊方法。

②术前误诊而一直未被发现和治疗的 疾病如裂孔疝、结肠功能异常，应激性小肠综合征，消化性溃疡等，依靠相关检查来确诊。

③术后胆盐代谢异常和植物神经功能紊乱，可影响胆汁的排泄，Oddi括约肌紧张度和胆总管的压力，对本病的发生可能起一定作用。

④术前对胆道系统未作全面检查，忽略了胆总管下段炎性痉挛或肝内外胆管结石。

⑤胆囊切除术本身造成，如胆囊管留得过长或在扩大的胆囊管内残存有结石，还有可能在断端形成神经纤维瘤，或手术损伤胆管等。

⑥不少作者认为有精神心理因素而无需处理。

临床表现：
在胆囊切除术后，多于数周或数月后出现症状，主要表现有上腹部或右季肋部疼痛不适，常呈隐痛或纯痛，压迫感，其性质不同于术前的胆绞痛，可伴有食欲不振，恶心、腹胀等，偶有胆管痉挛而呈绞痛发作。症状与进食尤其进油脂食物有一定关系。重者可由胆道感染向上扩散，而出现寒战高热，黄疸。

诊断、鉴别：
胆囊切除术后出现的或重新出现如：恶心，嗳气，腹胀，右上腹痛，典型的胆绞痛，胆管炎等临床症状，这时应仔细查找病因，不应简单草率地冠以胆囊切除术后综合征的诊断。诊断手段包括CT、MRI、MRCP、ERCP、B超，而MRCP是目前无创性判断胆道状况的最好方法之一。

胆囊管残留长度大于10mm，临床上才有意义。

缩窄性乳头炎在胆囊结石病中比较常见，尤其常见于长期患病者和胆囊内多发性微小结石者，临床诊断较困难，为小结石，胆绞痛放射至胸背部。B超检查见胆总管不同程度扩张；静脉法胆道造影时造影剂排空延缓，注药120min后胆总管仍显影并有浓度增加；间有伴发血清淀粉酶活性升高，急性胰腺炎，胰管扩张。十二指肠镜检查乳头部可呈慢性炎症或正常，压力测定胆总管内压力升高。具有以上症状和体征，发作频繁者应考虑乳头部括约肌切开术，经内镜实施该术是当前的首选。

根据病史（胆囊、胆管或胃、十二指肠手术史）、术后发生的发热、腹痛和黄疸即应考虑到术后胆管结石、胆管狭窄可能。B型超声、CT、内镜、胆道 造影对诊断可提供帮助；ERCP或PTC等检查，必要时配合细针穿针（FNPTC）可获满意诊断。对疑有Oddi括约肌狭窄或功能紊乱者可做吗啡-新斯的 明激发试验。ERCP和FNPTC检查后仍有少数患者原因不明，诊断困难。
辅助检查：

1、生化检查：白细胞计数、血尿淀粉酶、肝功能、谷丙转氨酶、γ-谷氨酰转肽酶等对胆道梗阻的诊断很有帮助。
2、静脉胆道造影：肝内胆管显影差，肝外胆道亦欠清晰，且受肝功能影响颇大故诊断价值不大。
3、B型超声 ：可发现胆管扩张，胆石、胆道肿瘤、胰腺炎等。简单、迅速有一定诊断价值，但有局限性，不能显示胆系全貌及全部病征。
4、上消化道造影：诊断食管裂孔疝、溃疡病、十二指肠憩室等很有帮助。
5、肝胆CT扫描：诊断肝肿瘤、肝内外胆管扩张、胆石病、慢性胰腺炎等。
6、内镜检查：包括食管镜、胃镜、十二指肠镜等。

7、吗啡-新斯的明激发试验：给患者肌肉注射吗啡10mg，新斯的明1mg，分别于注药前，注药后1小时、2小时和4小时抽血测血清淀粉酶和脂肪酶。注药后上腹部疼痛、血清酶高于正常值3倍以上为阳性。

治疗预防：

随着内镜和影像学诊断的普遍开展，PCS的诊断已经逐渐为更确切的诊断所代替。胆囊切除术后出现的消化道症状和胆绞痛，应该分别找出致病的主因进行处理，而不应轻易地冠以胆囊切除术后综合征。处理时应有很强的针对性，切忌草率地进行手术探查。

一、非手术疗法

适应症：①胆管结石直径＜1cm，胆管下端又无狭窄者。②胆道感染尚无明显胆管梗阻者。③急性或慢性胆囊炎、胰腺炎。④胆道蛔虫症。⑤胆道功能紊乱。⑥胆系外疾病如食管裂孔疝、消化性溃疡、慢性胰腺炎等。

方法：①一般疗法：包括饮食疗法、输液、纠正水、电解质与酸碱平衡失调。②中医中药：中医、中药辩证论治对胆囊、胆管结石、胆道感染、胰腺炎、胆道蛔虫等疾病具有良好疗效。③抗生素、解痉止痛剂、抗酸剂、H2-受体阻滞剂等。

对十二指肠球部溃疡及胃炎者给予胃疡灵及H2受体拮抗剂，慢性胰腺炎采用清胰饮及生长抑素治疗。胆道功能紊乱或神经性呕吐给予理气活血的承气汤及钙通道拮抗剂尼莫地平40mg，3次/d口服治疗。

二、手术疗法

适应症：①反复发作的较大胆管结石、肝内胆管结石、壶腹嵌顿结石、胆管狭窄合并胆管结石。②胆管狭窄反复发作胆道感染，梗阻性化脓性胆管炎。③Oddi 括约肌狭窄，慢性胰腺炎伴壶腹部或胰管梗阻。④胆囊管遗留过长，形成有炎症的小胆囊。⑤药物难以治愈的胆系外疾病，如食管裂孔疝、溃疡病等。

方法：根据病变情况，决定手术方式。①有胆囊或胆囊管遗留过长者，应行胆囊切除术或胆囊管切除术。②胆管结石者应行胆总管切开探查，清除结石及各种胆肠吻合术或经内镜括约肌切开术、取石术等。③Oddi括约肌狭窄可行括约肌切开成型术。④胆管狭窄者可行胆总管成型修复术，或胆道消化道重建术。如胆总管 十二指肠吻合术，胆管空肠Roux-y吻合术，Longmire手术等。⑤症状严重的胆系外疾病，如食管裂孔疝，溃疡病等也应给予相应的药物或手术疗。

三、预防
多数胆囊切除术后综合征可以预防并能得到早期治愈。
1。积极开展中西结合治疗胆系疾病，掌握好手术适应症，尽可能减少急症胆道手术，选择好手术方式。
2。普及胆道影像诊断方法，充分了解胆道病理改变。胆道造影、胆道镜检查、胆压测定等有助于提高胆道手术的治疗效果。
3。我国肝内胆管病变较为罕见，手术难度较大，提高胆道手术技巧十分重要。各种胆道手术如能消除病因、预防胆道狭窄、建立通畅引流，发生胆道术后综合征的机会肯定会减少。

胆囊切除有别于其他手术，具有危险性极高的特点，在有胆囊切除的手术指征时，医生应该正确面对，力争做到安全，有效。胆囊切除术后的残留病变有时给患者带来严重的后果。要求术者高度重视每一例手术，按常规规范操作。切忌为追求速度而粗暴，随意的进行操作。预防的措施为：术前应仔细检查，全面了解病情，术中详尽探查，按常规办事，做到疏而不漏，以科学认真的态度，严谨求实的作风，因人施治正确处理好不同的病情。