治鼻塞不通验案一则

梁某 男 62岁 2009年4月就诊

主诉：鼻塞反复发作，加重1个月

现病史：患者平素易外感。受凉后，劳累后鼻塞。曾多次按过敏性鼻炎治疗，均无效。刻下鼻塞加重，怕冷，右耳鸣，口苦，夜间易汗出。舌质暗红，苔黄腻。脉沉细有力。

辨证：表里阳虚

辨证分析：患者病情反复发作多由受凉或劳累引起。表阳不足，卫外不固，故患者平素易外感；而里阳虚，则导致平素怕冷。

治法：温阳固表，兼以宣肺通窍

方拟麻黄附子细辛汤，玉屏风散合二仙汤加减

处方：

麻黄10 炮附子15^（先煎） 细辛6 杏仁12

炙甘草10 炙黄芪30 防风6 炒白术10

仙茅15 仙灵脾15 知母10 黄柏10

肉桂6 干姜9 路路通15 辛夷10

7付 水煎服

二诊：患者服上方2剂感觉明显好转，服药7剂后诸症均减轻，鼻中有热感，夜间汗出减轻，怕冷减轻。平素易感冒，现咽痒，咳嗽厉害，咯黄痰，大便偏稀。舌淡红，苔白腻。脉滑数，尺脉不足。

因上方疗效显著，故治则治法同前，以巩固疗效。根据患者本次就诊的情况，采用双处方，一方重在温阳固表，一方重在清肺化痰。

处方一：

麻黄10 炮附子15^（先煎） 细辛6 杏仁12

桑白皮15 炙黄芪30 防风6 苍白术^各10

苡仁20 砂仁6 蝉衣10 路路通10

肉桂6 干姜10 辛夷10

7付 水煎服

处方二：

桑白皮15 杏仁12 连翘15 炙甘草10

仙鹤草15 蝉衣10 细辛3 僵蚕10

全瓜蒌15 黄连6

7付 水煎服

双处方，隔日一剂，交替服用

按语：此案中患者的病情不同于一般的过敏性鼻炎。从症状看，患者的鼻塞发作常发生在着凉，劳累后，又见平素怕冷之象；从年龄看，患者年逾花甲，肾气始衰，而肾之阳气又为全身阳气之根本，故辨证为阳虚，治当温阳固表。又因“肺开窍于鼻”，故病位在肺，治疗时兼以宣肺通窍。

方用麻黄附子细辛汤，玉屏风散合二仙汤加减。麻黄附子细辛汤见于《伤寒论》少阴病篇，是治疗少阴病之初，肾阳不足，又兼感外邪的太少两感证的主方。麻黄辛温发散，又可宣肺，与降利肺气的杏仁相伍，使宣降相宜；附子意在温肾阳，充表阳；细辛用至6克，其性烈而走窜，可使温煦之力直达与表，并且有很好的通鼻窍的作用。玉屏风散有益气固表的作用，适用于易外感的患者。方中又用二仙汤可温补肾阳，又加肉桂，干姜，增强了本方温补脾肾的功效。路路通和辛夷皆有通鼻窍的功效。

二诊时，患者的症状已明显改善，说明初诊时辨证准确，用药得当，故本次治则治法同前。由于此次患者舌苔白腻，脉见滑象，故方一中，除温阳宣肺之品外，加入苡仁，砂仁以除湿；且患者大便偏稀，用苍白术与苡仁又可健脾以利湿。方二主要用于治疗患者的慢性咽炎，其痰色黄，肺热之象明显。故治疗时，采用宣肺平喘，清肺化痰治法。方中僵蚕和蝉衣为治疗慢性咽炎的常用药对，蝉衣可清咽利喉，僵蚕有止痉的功效，可用于治疗阵发性咳嗽。仙鹤草性平，味苦涩，有收敛止血和解毒的功效。导师经验：在治疗肺热咳嗽时，加入仙鹤草，可起到敛肺止咳的作用，且临床疗效较好。

患者先前曾多次按过敏性鼻炎治疗均无效，说明先前的辨证有误，此时需要根据患者的症状重新进行辨证，此次的治疗方法与之前完全不同，而疗效十分明显，可见辨证准确是治疗成功的前提。在治疗取得一定成效时，应注意持续用药，巩固疗效。如果病情复杂，可考虑使用双处方，切忌大处方。