腰椎间盘突出的诊断和治疗

腰椎间盘突出症是因椎间盘变性，纤维环破裂和髓核突出，压迫或刺激神经根、马尾神经所引起的一种综合征。最多见于腰4/5，其次为腰5骶1、和腰3-4。前二者约占90％—96％，多个椎间隙同时发病者仅占5％—22％。腰椎间盘突出十分常见，本院每年收治腰椎间盘病患者非常多，2006年不完全统计本院腰椎间盘手术达350例/年，手术治疗效果优良率在95%以上。之所以人们还不太愿意接受手术治疗，是因为少数治疗效果不佳的患者在反复治疗的过程中引起社会的广泛关注，而大部分治愈的患者总是因为各种原因默默的消失在医生和人们的视线里。

(一)临床表现及诊治：

1．病史 常有外伤史，尤其是弯腰搬重物史。体力劳动者多见，长期弯腰工作者和职业司机的发病率较高。

2．症状

腰背痛：绝大部分患者都有腰背痛，主要在下腰背部或腰骶部。反复发作，常伴臀部感应痛。原因主要是因为腰椎间盘突出时，刺激了外层纤维环及后纵韧带中的窦椎神经纤维。坐骨神经痛：95％的椎间盘突出症发生于腰4-5和腰5-骶1椎间隙，故腰椎间盘突出患者多有坐骨神经痛。常常逐渐发生，疼痛为放射痛，由臀部、大腿后外侧、小腿外侧至足跟部或足背。咳嗽、喷嚏、用力排便等使腹压增加的动作均可加重疼痛、 麻木；当椎间盘组织压迫刺激本体感觉和触觉纤维时，可引起肢体麻木。

肌肉瘫痪：腰椎间盘组织严重压迫神经根时，可出现神经麻痹，肌肉瘫痪。较多见的为腰，神经根受累时，出现胫前肌、腓骨长短肌、坶长伸肌伴趾长肌麻痹无力。

马尾综合征：中央型腰椎间盘突出症，常压迫突出平面以下的马尾神经，出现会阴部麻木，排便、排尿无力，可表现为急性尿潴留和排便不能控制。

3．体征

(1)突出间隙的棘上韧带或棘突旁有压痛。

(2)一侧椎旁肌痉挛，脊柱有侧凸，为一种减轻疼痛的姿势性代偿畸形，活动度受到影响。

(3)弯腰时，叩击突出间隙的椎旁软组织时，可引出或加重坐骨神经痛，称椎旁叩击痛阳性。

(4)俯卧时，沿坐骨神经的走行处有压痛。

(5)直腿抬高试验(Lasegue试验)和加强试验：仰卧，膝伸直，被动抬高患侧下肢，至出现坐骨神经痛为止，正常时可抬高60’—70’以上。腰椎间盘突出症患者，抬高患肢20～30度时，已有坐骨神经痛，称为试验阳性。加强试验方法第一步骤同前，待坐骨神经痛出现后，略微降低患肢抬高角度至疼痛减轻或刚消退时，再将踝关节被动背曲，如出现坐骨神经痛，则为阳性，表示坐骨神经被牵拉所致。

(6)感觉、运动和腱反射改变：腰1-3椎间盘突出压迫腰神经根时，可出现小腿前内侧皮肤麻木、伸膝无力、膝反射减弱或消失；腰4-5，椎间盘突出压迫腰，神经根时，可出现小腿外侧或足背皮肤麻木、趾背伸无力、腱反射无改变；腰5骶1椎间盘突出压迫骶，神经根时，可出现小腿及足外侧皮肤麻木，足趾跖屈乏力或不能，踝反射减弱或消失。

4．辅助检查

(1)x线：腰椎正侧位像可显示有腰椎生理前凸消失、脊椎侧弯、椎间隙狭窄等，说明椎间盘有退变，但x像不能肯定一定有椎间盘突出。同时也可除外腰椎其他一些骨质病变，便于鉴别诊断。是腰椎间盘突出症诊断的基本检查项目。

(2)CT：对腰椎间盘突出症的诊断有定位和定性的意义，但有假阳性，如与脊髓造影联合使用(CTM)，对诊断更有价值。

(3)MRI：核磁共振检查可对脊椎管的横切面和纵切面同时进行观察，判断脊髓和神经根的受压程度和范围，对诊断和治疗很有价值。缺点是价格昂贵。

(4)脊髓造影：可协助诊断，目前使用水溶性造影剂，对病人的影响很小，但仍有痛苦和发生并发症的可能。

(5)肌电图：肌电图检查可记录神经肌肉的生物电活动，借以判定神经肌肉所处的功能状态，对已有神经根压迫的病例的诊断和定位有帮助，但非腰椎间盘突出的常规检查项目。

(二)鉴别诊断

1．以腰痛为主的疾病

(1)腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤：此类为最常见的腰痛原因。

(2)第3腰椎横突综合征。

(3)椎弓根峡部裂与脊椎滑脱症。

(4)腰椎结核或肿瘤。

2．以腰痛伴坐骨神经痛为主的疾病

(1)腰椎管狭窄症：是指各种原因导致的椎管、神经根管、椎间孔的狭窄，并使相应部位的脊髓、马尾神经或脊神经根受压的病变。以神经源性间歇性跛行为主要特点，常表现为症状重、体征轻。但主要鉴别还需要影像学检查结果。

(2)神经根或马尾肿瘤

3.以坐骨神经痛为主的疾病

(1)梨状肌综合征。

(2)盆腔疾病，如盆腔后壁的炎症、肿瘤等。

(三)治疗

1．非手术治疗 约占该病患者的80％。

(1)目的：使椎间盘的突出部分和受刺激的神经根的炎性水肿加速消退，从而减轻或解除神经根的压迫，使疼痛减轻或消退。

(2)适应证：初次发作、病程短、症状及体征较轻。

(3)方法：卧床休息、牵引、理疗、按摩、推拿等。

(4)经皮穿刺化学溶核法：经皮穿刺注射木瓜凝乳蛋白酶或胶原蛋白酶，溶解病变椎间盘内髓核组织，使椎间盘内压力降低，达到治疗目的。适用于单纯腰椎间盘突出经常规非手术治疗无效，不伴有腰椎管狭窄、椎问盘嵌顿及游离型椎间盘突出的患者。

2．手术治疗

(1)目的：通过手术的方法，去除突出的椎间盘髓核组织。

(2)适应证：①病史长，症状反复发作，非手术治疗无效者；②出现马尾神经综合征或单根神经麻痹；③腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄或滑脱。

(3)方法：有前路及后路手术，较多采用后路手术。手术目的：钳取去除突出的髓核组织和纤维环，解除对神经根的压迫。方法可用切开或通过椎间盘镜等进行微创手术。

本人与医院的网络并网，常常回答网友的问答，问题主要集中在两方面：1.如何治疗椎间盘突出，有多少治疗手段可供选择。2.在广州治疗费用大约多少？

本人将问题的答案总结如下：治疗腰椎间盘突出，约70%是可以通过保守的方法治愈。但不能根除，常反复发作，每次治疗费用根据发作的严重程度不等，很难估计。轻微的突出，可以用微创手术治疗，本院应用激光融盘、臭氧、钳夹等微创手段，治疗过程约2-3天，创口小，痛苦也少，治愈了不少患者，按广州目前的情况，手术费用大约在5000-8000元左右。是否直接开放手术，主要根据症状，如果有神经功能受影响，比如麻木、乏力、大小便失禁等情况出现，说明神经压迫已经比较严重，做手术解除神经的压迫是有必要的，而且要及时，因为神经压迫后变性坏死，是很难恢复的。此种单纯解除压迫的手术，费用大约在10000元左右。如果神经压迫已经很久而且特别严重，应该考虑行椎弓椎钉内固定术，手术费用大约在30000-40000元。

总之腰椎的疾病是非常复杂的，有很多疾病的表现和腰椎间盘突出非常相似，因此出现腰腿痛方面的疾病，请教专业的骨科医生，提供比较全面的建议，是非常有必要的。切莫病急乱投医，误诊了疾病，也延误了治疗。

(摘自骨科医生手册，经本人修改，请勿转载)