冷冻/微波治疗知情同意书

北京大学人民医院

冷冻/微波治疗知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行冷冻/微波治疗。

疾病介绍：本病为 皮肤病，病因 ，如不及时治疗可能

。

冷冻治疗是利用低温作用于病变组织使之发生坏死或诱发生物效应，以达到破坏病变组织的目的。

微波可使组织中电解质随微波的频率变化而发生趋向运动，在高速振动和转动中相互摩擦产生热效应和非热效应，达到破坏病变组织的目的。

预期效果：治愈/改善疾病

手术潜在风险和对策

医生告知我冷冻/微波治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此治疗可能发生的风险及局限性：

1) 轻度疼痛；

2) 局部红肿；

3) 水疱形成；

4) 伤口延迟愈合；

5) 局部感染；

6) 瘢痕形成；

7) 色素沉着；

8) 色素减退；

9) 有些疾病如尖锐湿疣等复发率很高，需要多次治疗；

4.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

l 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

l 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。

l 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

l 我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名 签名日期 年 月 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日