阴道癌诊治指南

2-3 治疗
2-3-1 治疗原则
由于解剖上的原因，阴道膀胱间隔及阴道直肠间隔不过5mm，使手术及放疗均有一定困难。本病发病率低，治疗经验有限，患者应集中在有经验的肿瘤中心治疗。阴道癌的治疗强调个体化，根据患者的年龄、病变的分期和阴道受累部位确定治疗方案。阴道上段癌可参照宫颈癌的治疗原则，阴道下段癌可参照外阴癌的治疗原则。
2-3-2 阴道上皮内瘤变（VAIN）的治疗
⑴ 对阴道HPV感染或VAIN 1级的患者一般不需给予特殊治疗，此类病变多能自行消退。
⑵ 局部药物治疗：用5-FU软膏涂于阴道病灶表面，连续5 - 6次为一疗程，副作用小。对病变范围大者，为避免广泛手术切除，尤应首先考虑应用局部药物治疗。
⑶ CO2激光治疗对VAIN有较好的疗效，也适用于局部药物治疗失败的病例。
⑷ 放射治疗：对年老、体弱、无性生活要求的VAIN 3患者，可采用腔内放射治疗。
⑸ 电环切除或手术切除治疗：对单个病灶可采用局部或部分阴道切除术，尤其是位于穹窿部的病灶；病灶广泛或多发者，可采用全阴道切除术，并行人工阴道重建。
2-3-3 阴道浸润癌的治疗
应根据病变的范围、部位和病人的情况实行个体化的治疗。放射治疗或手术切除时，要考虑到阴道与尿道、膀胱、直肠的毗邻关系，这些结构的损伤可能形成瘘管，特别是对以前有放疗史的患者。
2-3-3-1 放射治疗
放射治疗适用于I～IV期所有的病例，对大多数患者放疗是首选的治疗方法，应用范围广，掌握得好并发症较少，还能保全脏器功能。早期患者可行单纯放疗，晚期患者可行放疗加化疗。
⑴ 病灶表浅的I期患者可单用腔内放疗；
⑵ 对大病灶及III期患者，可以先行盆腔外照射50Gy，然后加腔内放疗，总剂量不少于70Gy。有条件者推荐用适形调强放疗；
⑶ 病灶累及阴道下1/3者，可用组织间(interstitial)插植放疗，并行腹股沟淋巴结区放疗或手术切除淋巴结。
⑷ 对年轻患者在根治性放疗前，可行腹腔镜下双侧卵巢移位，同时全面探查盆腹腔，切除肿大、可疑的淋巴结。
⑸ 手术治疗后，若病理提示手术切缘阳性、盆腔淋巴结或腹主动脉旁淋巴结阳性，或脉管内有癌栓者，应补充术后放疗，根据具体情况选择外照射和/或腔内放疗。
⑹ 放化疗联合对阴道癌的作用还不明了。加顺铂或5-Fu的同期放化疗可能有一定益处。
2-3-3-2 手术治疗
由于阴道浸润癌与周围器官的间隙小，如保留其周围的器官（膀胱、尿道和直肠），切除肿瘤周围组织的安全范围很小，很难达到根治性切除的目的。因此，阴道浸润癌的手术治疗的应用受到限制。以下情况可考虑选择手术：
⑴ 对病灶位于阴道上段的I期患者，可行根治性全子宫和阴道上段切除术，阴道切缘距病灶至少1cm，也可行盆腔淋巴结切除术。如果以前已切除子宫，行根治性阴道上段切除术和盆腔淋巴结切除术。
⑵ 对病灶位于阴道下段的I期患者，可行阴道大部分切除术，应考虑行腹股沟淋巴结切除，必要时切除部分尿道和部分外阴，并行阴道中、下段成形术。
⑶ 如癌灶位于阴道中段或多中心发生者，可考虑行全子宫、全阴道切除及腹股沟和盆腔淋巴结清扫术，但手术创伤大，对这种病例临床上多选择放射治疗。
⑷ 对IVa期患者，尤其是出现直肠阴道瘘或膀胱阴道瘘者，可行前盆、后盆或全盆脏器去除术，以及盆腔和/或腹股沟淋巴结清扫术。

2-3 特殊类型的阴道肿瘤
2-3-1 阴道黑色素瘤
阴道黑色素瘤非常少见，大多数发生在阴道远端的前壁，多为深部浸润，易发生远处转移，预后极差，5年生存率仅为5％～21％。根治性手术切除是主要的治疗方法，也可行较为保守的肿瘤局部广泛切除术，生存率似无差别。放疗对某些病例有效。化疗的作用十分有限。术后应用大剂量干扰素可能
有助于改善预后。
2-3-2 阴道葡萄状肉瘤
阴道葡萄状肉瘤是来源于横纹肌母细胞的高度恶性肿瘤，常见于婴幼儿。临床表现为阴道排液、出血或阴道口肿物。
对病变较小能完整切除、并能保留器官者，首选手术治疗；若肿瘤较大，应在术前给予放疗或化疗，化疗可选用VAC方案（长春新碱、放线菌素、环磷酰胺）。放疗范围不宜扩大，因为放疗会严重影响骨盆的发育。
2-4 随访
第一年，每1～3个月一次；
第二、三年，每3～6个月一次；
三年后，每年一次。

（刘继红 李玉洁 李孟达）
附 件
1. AJCC皮肤黑色素瘤分期法
*包括卫星转移; #包括远处淋巴结或其他部位转移

分期肿瘤侵犯深度（mm）表面溃疡区域淋巴结转移远处转移
IA期≤1.00－－－
IB期≤1.00＋－－
1.01～2.00－－－
IIA期1.01～2.00＋－－
2.01～4.00－－－
IIB期2.01～4.00＋－－
>4.00－－－
IIC期>4.00＋－－
Ⅲ期 ＋*
Ⅳ期 ＋#

2. UICC皮肤黑色素瘤分期法
*包括卫星转移；＃包括远处淋巴结或其他部位转移
分期肿瘤侵犯深度（mm）Clark 分级区域淋巴结转移远处转移
ⅠA 期≤0.75Ⅱ级－－
ⅠB 期0.76～1.40Ⅲ级－－
ⅡA 期1.50～4.00Ⅳ级－－
ⅡB 期>4.00V级－－
Ⅲ期 ＋*
Ⅳ期 ＋#

3. Clark’s staging classification by levels

分级病理特征
I 级原位黑色素瘤，肿瘤位于上皮的基底膜内
II 级肿瘤扩展穿过基底膜，达真皮乳头
III级肿瘤充满真皮乳头，扩展至网状真皮，但尚未侵犯网状真皮
IV级肿瘤侵犯网状真皮
V级肿瘤侵犯皮下脂肪