宫腔镜手术并发症及防治

宫腔镜手术可以在直视下诊治宫腔内病变，矫治子宫畸形及宫腔粘连，恢复宫腔正常结构。具有不需开腹、创伤小、恢复快，不影响卵巢内分泌功能，不破坏盆底解剖等优点，能够替代子宫切除治愈AUB，使不能耐受开放手术和不愿切除子宫的出血妇女获得治愈机会。宫腔镜手术并发症时有报道，若诊治不及时，后果非常严重。

一、宫腔镜手术的种类

宫腔镜手术主要有以下几类：

TCRE: transcervical resection of endometrium.

EA: Endometrium ablation.

TCRP: transcervical resection of polyp.

TCRM: transcervical resection of myoma.

TCRS: transcervical resection of septum.

TCRA: transcervical resection of adhesions.

TCRF: transcervical resection of foreign body.

TCRC: transcervical resection of cervical lesion.

二、宫腔镜并发症的相关因素

（一）与子宫解剖学相关因素

主要的并发症为子宫穿孔，此外还有肠管损伤、膀胱损伤等脏器损伤以及血管损伤造成出血。

（二）膨宫压力与灌流介质

膨宫与灌流是宫腔镜手术的必备条件，宫腔内压力设置一般为100mmHg或≤MAPs，灌流速度为200-260ml/min。通过测量液体入出量，精确计算灌流液负欠量。膨宫压力与灌流介质为宫腔镜手术提供正常的操作环境，是宫腔镜手术所特有的环节。

灌流介质的种类：

1.低粘度非电解质液体：5%葡萄糖液、5%甘露醇、3%山梨醇、1.5%甘氨酸、Cytal溶液。

2.低粘度电解质液体：0.9%NaCl 、D5-生理盐水、乳酸林格氏液。

3.高粘度液体：Hyskon液

电解质介质与非电解质液体介质相比：液体中含有电解质离子，是极好的导电体，离子的导电性会对邻近器官造成电热损伤；只能用于宫腔镜下非电手术如光纤激光、或机械分离等操作；电解质介质中的钠、钾、氯和碳酸氢根离子可以维持血浆的总体渗透压水平；在一定限度内即使过量的液体吸收，患者出现灌流液过量吸收综合症、低钠血症的几率相对减低。值得注意的是，过量的电解质离子进入体内也会增加液体超负荷的风险，此时，尽管Na⁺可以对抗抗利尿素（ADH）而产生利尿效应，但是当液体的吸收量超过了机体的代偿能力，仍然可以导致液体超负荷和肺水肿。

非电解质介质与电解质介质相比：不含电解质离子，不发生电离子传导，是宫腔内电手术中的安全膨宫介质；由于缺乏电解质成分，不能维持血浆的总体渗透压水平，而且进入体内后，短时间内被机体代谢；液体在微循环内积聚的早期即可诱发肺水肿和低钠血症。应该注意的是，在出现液体吸收过量时，慎用利尿剂，特别是出现稀释性低钠血症时，利尿剂的使用更应谨慎；利尿剂渗透性利尿，在利尿的同时也促使尿钠排泄，低钠血症的病人使用大剂量的利尿药物后，将会使原有的低钠症状更为加重。

（三）高频电与组织电热效应

1.能源选择

①激光；

②高频电：环形电极（电流密度高切割组织）、滚球电极（凝固止血或去除内膜）、针状电极（划开瘢痕）、汽化电极（高功率输出汽化内膜及组织）、双极电极（电流在宫腔内形成回路，电解质膨宫）。

2.医用高频电基础知识

电流：无数个带电离子的定向运动形成电流，单位时间内流过生物（导体）某一横截面的电量称之为电流强度（I），单位A。

电压：存在于导体两端驱动电子在导体内作定向运动的电压力差（U），单位V。

电阻：生物组织对抗电流通过的阻力（R），单位Ω。

电流密度：电位面积内通过电流量的大小，单位 A.M-2。

三、宫腔镜手术并发症

（一）子宫穿孔

子宫穿孔的发生率为0.45-4%，主要的易发部位在子宫角、宫底、峽部等，发病因素与解剖学部位、手术类型（TCRA、TCRM、TCRS）的选择、术者经验、既往子宫手术史等有关。识别子宫穿孔的方法主要是发现灌流液进入腹腔，见到大网膜、肠管或出血量增加。手术操作时应尽量小心避免腹腔脏器损伤（电热损伤、机械损伤）以及大血管的损伤。出现子宫穿孔以后应立即确定穿孔部位、范围，判断出血量及是否有其他脏器的损伤，根据具体情况制定处理方案。一般的方法有：①缩宫素； ②腹腔镜缝合或电凝止血；③开腹探查。子宫穿孔的预防：①加强术中监护，主要是B超、腹腔镜。B超能监护手术切割深度、防止子宫穿孔并诊断子宫腺肌病。腹腔镜监护能防止子宫穿孔、及早发现和治疗穿孔，以及治疗盆腔内病变。②加强手术医师培训。

（二）出血

出血的原因主要是术中损伤了子宫肌层血管，出血量增加。易发生出血的术式有TCRM、TCRA、TCRS和TCRE。可应用宫缩剂、电凝止血、球囊压迫止血等方法进行治疗。手术当中应控制切割深度，尤应注意内突壁间肌瘤和子宫腺肌症，以避免出血的发生。

（三）TURP综合征

TURP综合症的发病机制：由于注入的灌流液超过机体代偿能力，使得血容量增加、出现稀释性低钠血症和血浆低渗透压状态，并引起一系列临床症状。

表现为低钠血症：

血管系统——心率下降、血压升高或降低、肺水肿、心衰。

精神神经症状——焦虑、视物模糊、嗜睡、抽搐。

胃肠道症状——恶心、呕吐等。

治疗：利尿，纠正急性左心衰、肺水肿，治疗低钠血症。

补钠量计算：所需补钠量=（血钠正常值-测得血钠值）×52%×公斤体重

如：体重60kg，测血钠125mmol/L，应补钠量=(142mmol/L-125mmol/L)×52%×60=530.4mmol/L。每1ml5%NaCL溶液含钠离子0.85mmol，所需5%NaCL=530.4÷0.85=624ml。

注意：切忌快速、高浓度补钠。首次补钠按计算量1/3补给，每小时提高1～2mOsm/L渗透压浓度，24h内血浆总体渗透压提高不超过12mOsm/Ｌ，连续监测电解质、排尿量，根据血钠水平调整补钠量。

预防：①宫腔压力≤100mmHg，或＜MAPs；②手术时间＜1h；③控制灌流液差值1000-2000ml；④避免对子宫肌壁破坏过深。

（四）空气栓塞

空气栓塞的发病机制：由于体位的原因，造成静脉压降低，气体经创面开放的静脉进入到静脉循环，宫腔压力超过静脉压力导致空气栓塞。表现为呼气末PCO₂下降、心率下降、血氧饱和度下降、心前区水轮音、咔哒声，紫绀、低血压、呼吸急速、心跳停止等。治疗上应立即停止操作，改变头低臀高位，吸氧同时放置中心静脉导管，监测心肺动脉压，纠正心肺功能衰竭，大量生理盐水促进血液循环，最后可进行高压氧仓治疗。空气栓塞发病急，病情危重，很难抢救，临床上以预防为主，预防措施：①手术过程中正压通气，避免过度头低臀高位；②小心扩张宫颈避免损伤子宫肌壁；③排空注水管内气体。

（五）感染

据文献报道宫腔镜手术感染的发生率为HS 0.3%，HO 0.3-2.0%，治疗方法比较简单，主要是针对病因治疗，通过药物敏感试验合理选用抗生素。应在手术过程中严格无菌操作，严格器械消毒以避免感染发生。

（六）宫腔粘连

宫腔粘连发生的机制是子宫内膜基底层被广泛破坏的基础上出现了感染，这种情况很容易形成宫腔内的粘连。主要表现为子宫周边型粘连，宫腔内积血，周期性腹痛等。对于无症状宫腔粘连，患者无生育要求的一般不需要治疗；对于宫腔内积血疼痛者可采取宫腔整复性手术。预防宫腔粘连主要是防止感染，积极促进创面内膜修复，放置IUD或其他抗粘连药物等。

（七）PASS综合征

子宫内膜去除－输卵管绝育术后综合征（PASS综合征）主要发生在有绝育史的TCRE/EA术后，残存有功能内膜致经血逆流和输卵管积血。临床表现为一侧或双侧周期性下腹疼，疼痛程度与近端输卵管长度、残存内膜及出血量有关。治疗方法主要有：①B超引导下宫腔扩探；②开腹/腹腔镜切除输卵管；③LH / TVH。预防措施：①充分破坏子宫底及宫角部内膜；②避免宫腔粘连；③L / L破坏输卵管及子宫角内膜。

（八）妊娠

TCRE/EA术后宫腔瘢痕，狭窄，子宫角受阻，妊娠机率极少，但不能替代绝育，术后宫内孕、宫外孕均有报道。在处理时由于宫腔瘢痕、狭窄，增加了手术难度，可在B超监导下进行手术，剖宫取胚或子宫切除。

（九）复发

宫腔镜手术后复发少见，术后月经满意率为80-90%，初次治疗失败和症状复发可行第二次手术。宫腔镜治疗为保守性手术，切忌违反病人意愿强制进行