浅谈面部瘢痕的防治

一、瘢痕是怎么回事

瘢痕的形成缘于创伤。创伤修复有两种类型：皮肤的浅表损伤，仅仅影响表皮，由毛囊、皮脂腺的上皮细胞通过简单的上皮形成而愈合，修复均能达到皮肤结构的完整和功能的恢复，即浅表损伤无瘢痕形成。而深达真皮和皮下组织的损伤，通过瘢痕完成修复。可见，瘢痕是创伤在修复过程中的必然产物，没有瘢痕形成，就没有创伤愈合。毫无疑问，在人类修复创伤而得以生存方面，瘢痕是有功绩的。然而，由于瘢痕能使人容貌、体态变形或影响功能，因此人们总是千方百计地想消除它。

整形美容外科医生可利用瘢痕达到美容的目的，人为地造成瘢痕粘连，塑造出双眼皮和酒窝。但是在更多的情况下，整形美容外科医生往往需应病人要求，想尽一切办法，消除或减少瘢痕。因为，瘢痕对损伤前组织来说，总是一个不完善的替换。从机械角度看，抗强性减弱；从营养角度看，形成了氧和营养物质交流的障碍；从功能角度看，常常由于收缩而引起受损组织的畸形和功能障碍；从美观角度看，造成了外形的破坏。临床上最常见的瘢痕是发生在皮肤组织上，但实际上任何深部组织和器官在创伤修复和愈合过程中都会产生瘢痕组织和可能带来并发症。面部为最暴露部位，易遭受烧伤和创伤，因而是瘢痕最常发生的部位。

瘢痕根据产生的原因，可分为两大类：一类是由于手术切口愈合而成，除因个体差异等使瘢痕或宽或细外，一般都比较整齐。另一类是由外伤、烧伤、感染等原因引起，瘢痕则奇形怪状，五花八门，什么形态都有，整形美容外科医生主要治疗这类瘢痕。

二、整形美容外科手术也会留下瘢痕吗

期望极高的病人常常提出这样的疑问，整形美容外科手术也会留下瘢痕吗？回答是肯定的，即无论是什么手术，只要用刀切开皮肤，就会留下刀痕。不少的人以为整形美容外科手术不会留下瘢痕，这是不现实的。整形美容外科医生只能尽可能减少瘢痕，而不能消除瘢痕。为了减少瘢痕，尽可能做到不引起别人的注意，整形美容外科医生常常把刀口设计在人体的自然皱襞中或身体较为隐蔽的部位或被衣服、毛发掩盖的部位。这样一来，术后遗留下的刀痕就不那么显眼了。除了刀口设计外，整形美容外科医生还通过严格的无菌技术、无创伤操作、精细手术器械的使用、仔细的止血以及张力适度的缝合等来减轻明显瘢痕的形成。

三、怎样理解面部瘢痕患者的求医心理和治疗的迫切性

现代医学科学的发展，使过去危害人类的若干疾病，正在为人们所淡忘；而一直被人认为不妨碍健康的容貌缺陷或畸形，对社会的危害却相对增加了。

随着社会的发展、人类文明的进步，人们对美的追求越来越迫切，追求美是人类社会进步的表现。因此，凡是人都渴望有美丽或英俊的外貌，容貌有缺陷的人更强烈渴望外貌的完美。我们也许很难理解患者因容貌上有轻微的缺陷而千方寻医，万方览药。可是，如果这些轻微缺陷或畸形发生在自己身上，又怎么想呢？每个人的内心都有着对自己身体的概念，心理学上叫做身象，它对人们的个性和行为会产生重要影响，外貌上的变化会影响身象的变化，许多患者对自己身体上某一缺陷老是耿耿于怀、百思不忘，就是常言道“只有脸上有瘢痕的人，才知道瘢痕的痛苦”的内心写照。为面部瘢痕而烦恼的人，常常精神焦虑，对生活缺乏信心。可见，面部瘢痕是一种影响身心两方面的疾病，需要及时治疗。怎样治疗呢？早在16世纪，整形外科的开创者达利阿果齐就说过：“我们修复、恢复和再造大自然赋予的、但命运又把它夺走的脸的一部分，与其说是为了悦目，到不如说是为了振作病人的精神，使其放松那颗受折磨的心”。可见，很早以前，虽然整形美容技术远不如现在，但已注意到整形美容术不仅能恢复外形，还能改变患者的精神面貌。

杰桂斯·哥可多说过：“灵魂上的缺憾不能从脸上来端正，然而假如你能端正脸上的缺陷，就能端正灵魂”。整形美容外科医生的手术刀既能切开皮肤，又能深触人的心灵，还能端正不平衡的身象，使患者高兴地进入社会生活。在病人的脸上改变一毫米，就能在他的精神与情绪反应上产生几千米的差距。人生原本就有幸运和不幸运之分，缘因各种原因不幸造成面部瘢痕的患者，医治其内心伤痛远胜于容貌缺陷。因此，解脱患者内心和外表的双重束缚，使之愉快地返回社会生活和公共工作中去，成为整形美容外科医生义不容辞的责任。

四、怎样预防面部瘢痕

发生在面部的瘢痕不但痒痛难忍，还会影响容貌及所在器官的生理功能，要获得极为满意的治疗效果颇为困难。因而，预防它的产生或减轻它的形成就显得尤为重要。

对于面部瘢痕而言，预防是最好的治疗。预防包括两方面的因素，其一，平时注意劳动安全和面部清洁，避免外伤、烧伤及感染等，特别是有瘢痕体质的人，更要避免机械性、物理性及化学性的刺激。其二，医生做手术时应采取各种措施，以减少瘢痕的形成。如施行严格的无菌、无创技术，使用精细手术器械，切口顺着皮纹或皱纹方向，避免张力缝合等等。

五、 手术治疗和非手术治疗的适应证有那些

手术治疗的适应证主要有两类。其一是各种瘢痕引起的面部器官挛缩畸形和功能障碍，其二是瘢痕虽无面部器官挛缩畸形和功能障碍，但影响正常外貌，给患者造成精神和心理负担者。

非手术治疗主要适用于瘢痕增生期、手术等待期及作为手术后的辅助治疗。处于瘢痕增生期的患者，由于瘢痕充血红肿、痛痒难忍，为了减轻症状及加速瘢痕软化，可采用药物治疗及加压治疗；手术前适当的物理治疗和康复治疗可加速瘢痕增生现象的消退，使瘢痕软化，而瘢痕软化后，可缩小瘢痕切除范围，使原本较大手术变成较小手术；皮片移植术后、皮瓣特别是扩张皮瓣转移修复术后，其皮片及皮瓣有回缩的特性，在术后3-6月内用压力包扎及抗挛缩位制动固定可有效预防皮片及皮瓣回缩，巩固手术治疗效果。

六、手术治疗时机怎么选择

面部瘢痕手术治疗时机除受患者的年龄，身体状况及经济条件等影响之外，最主要是受伤后时间的影响。通常面部瘢痕不宜过早地进行手术切除，应待瘢痕充血消退、软化稳定后再做手术，一般约需半年至一年左右时间。否则过早手术，术中出血多，术后瘢痕增生也明显，效果不满意。但在有严重功能障碍时，则应以保护功能为重酌情处理。如严重眼睑外翻和小口畸形为保护角膜及解决进食，可及时行眼睑外翻矫正和小口开大术。治疗儿童面部较大瘢痕时，重点是考虑有无功能障碍，如眼睑外翻、小口畸形等。有功能障碍者则考虑及时手术治疗；无明显功能障碍者，暂时可不作治疗。待患儿长大后，结合身体情况，再考虑治疗问题，这对患儿更为有益。

七、怎样选择手术治疗方法

面部瘢痕手术治疗方法的选择，应以病人在外形与功能上获得最大的恢复为原则，治疗中最简便安全而又能满足治疗要求的方法，往往是最好的方法。对于面部瘢痕的治疗，整形美容外科一般采用瘢痕磨削术，瘢痕切除缝合术，游离植皮术，皮瓣移植术以及目前广泛应用的皮肤软组织扩张术等方法治疗。具体治疗方法如下：

1、瘢痕磨削术：就是用机械磨削的方法磨除浅表瘢痕和色素沉着。主要用于面部的表浅性瘢痕和凹陷性瘢痕，也可用于去掉瘢痕的色素沉着。

2、瘢痕切除缝合术：即沿瘢痕周边切除，在两侧皮下游离后直接拉拢缝合。主要适用于小块瘢痕而周围组织可松解覆盖瘢痕切除后创面者。此种术式是最理想、也是效果最好的面部瘢痕切除整形术。

3、游离植皮术：皮肤游离移植就是通过手术的方法，在供皮区切取皮肤的部分厚度或全层皮肤，让其与身体完全分离，移植到受皮区，重新建立血液循环，并继续保持活力，以达到整形修复的目的。常见的皮肤移植方式有表皮皮片移植、中厚皮片移植和全厚皮片移植，而以后两种方式常用。瘢痕切除后创面不太大时，尽量选用全厚皮移植。选择皮肤质地、颜色与植皮区相近的部位，以不防碍局部功能为原则，常选耳后、上臂内侧、侧胸壁等处为供皮区。全厚皮因含皮肤全层，具有耐压耐磨、柔软、有弹性、收缩小、色泽与正常皮肤近似等优点，故皮片成活后远期效果相对较好。瘢痕面积较大，采用全厚皮有困难时，选用中厚皮移植。中厚皮包含表皮及真皮的一部分，具有全厚皮的某些特点，有一定的耐磨性和柔软度。因供皮区能自行愈合，故取皮面积不受限制，可切除较大范围，是常用的术式。

4、皮瓣移植术：皮瓣是具有自带血供的一块皮肤和皮下组织，能从身体的某部位向他部位转移，在转移过程中有一部分与本体相连，此相连的部分称为蒂，被转移的部分称为瓣，故称皮瓣。也有蒂部可暂时与本体不相连接，移植后再进行血管吻合连接。带蒂的皮瓣移植，叫皮瓣带蒂移植。吻合血管的皮瓣移植叫游离皮瓣移植。当皮瓣在移植处愈合三星期左右，逐渐建立新的血液循环后，一般就可将蒂切断。也有的皮瓣不断蒂，永远留着。皮瓣不同于皮肤游离移植，皮片的生长起初靠创面的血浆供给营养，以后才靠与创面建立的血管联系等来营养。而皮瓣的血供与营养在早期完全依赖蒂部供给。

面部瘢痕切除后，决定用皮瓣修复时应根据创面的部位、形状、大小、创基及周围的皮肤条件等选择适当供皮瓣区，常用的皮瓣修复方式有扁平皮瓣，管状皮瓣及游离皮瓣。

①扁平皮瓣 此类皮瓣是以扁平形式做转移，可以在缺损部位的局部、邻近或较远部位进行设计，然后移植到缺损部位。它通常只有一个蒂部，有时因皮瓣过长，亦可设计两个蒂部。根据皮瓣设计部位不同而分别称为局部皮瓣、邻近皮瓣和远位皮瓣。在面部瘢痕的治疗上，这类皮瓣使用较多，特别是局部皮瓣因皮瓣色泽、厚度、柔软度均与受区近似，因而修复效果较理想，是较为常用的面部瘢痕修复方法。

②管状皮瓣 此类皮瓣也叫皮管，即把一块双蒂矩形皮瓣的创面向内卷拢，缝合后形成管状闭合式皮瓣。然后通过直接转移或手臂携带转移等方式来移植到所需部位。它在移植过程中无创面暴露，感染机会少，在转移过程中可修除大量脂肪，因此对面部修复也很合适。缺点是移植过程时间长，手术次数多，并有难以承受的姿势固定。

③游离皮瓣 此类皮瓣是将皮瓣游离移植于需要部位，然后用显微外科技术再与该部位的血管吻合而形成的皮瓣。该皮瓣克服了皮管移植的缺点，因而应用广泛。主要用于瘢痕较深，有组织与器官的缺损，而局部或邻近又无皮瓣可用者。缺点是技术条件要求高，需要有熟练的显微外科技术和设备条件。

5、皮肤软组织扩张术：皮肤软组织扩张术是应用扩张器植入正常皮肤组织下，通过增加扩张器的容量，对皮肤表面软组织产生压力，使其扩张产生“额外”的皮肤组织，利用新增加的皮肤软组织转移覆盖创面的一种方法。由于它具有创面以正常组织覆盖，供皮瓣区无创面遗留，术后效果较好等其它方法无可比拟的优点，故越来越受到广泛的重视和应用。特别是在面部瘢痕的治疗中，更有其独特的优越性。缺点是需二次手术，住院时间长，治疗费用高。扩张皮瓣实际上也是一种皮瓣移植，主要用于瘢痕周围有正常皮肤可扩张者。

皮瓣移植后，由于带有全层皮肤及皮下脂肪组织，其收缩性远较游离植皮小，且能耐受外力摩擦，移植后基本上能保持皮瓣原有色泽。它能覆盖深大创面，保护深部组织，对器官再造，如鼻再造等很适用。在面部的整形上，做局部皮瓣移植，其皮肤质地、柔软度、颜色等都较好，收缩也较少。缺点是附近供皮瓣区会留下新瘢痕，故不适用于较大面积瘢痕的整形。对大面积瘢痕的治疗，往往要用远位皮瓣或游离皮瓣移植。优点是修复面积大，供皮瓣区瘢痕能隐蔽，但是手术复杂，术后外观臃肿，颜色有时不能与脸部一致。

总之，面部瘢痕患者是用游离中厚、全厚植皮，还是用局部皮瓣、邻近皮瓣、远位皮瓣、扩张皮瓣转移修复，甚或游离皮瓣移植，应根据病变大小、病人年龄、皮肤松紧、健康状况、经济条件及本人要求等情况来决定，其中任何一个都不是绝对的。

八、全颜面瘢痕患者怎样治疗

全颜面瘢痕患者，由于瘢痕切除后创面大，一般选择游离植皮治疗，其治疗方法大致有两种方案。第一种是将面部按解剖位置分为下列各区，即额区、眼周区、鼻区、颧颊区、上下唇区及颏区。一个区域补上一整张皮肤，手术可一次完成，也可分次完成，而以分次完成为佳。第二种是采取一次将全颜面瘢痕切除，移植一整张皮片。皮片选择以厚的中厚皮片为佳，因为厚的中厚皮片，皮肤色泽改变近似全厚皮片，供皮区可自行愈合，是目前广为采用的一种植皮方法。

根据临床观察发现全脸植皮以分区分期植皮为佳。原因如下：1、面部各器官的功能和组织结构不同，各区之间有一定的界限，这种界限与面部的自然皱折、皮肤纹路及皮肤张力是一致的。按脸部自然分界线植皮，术后面部轮廓清楚，表情自然。2、分区分期植皮，先行植皮的皮片收缩稳定后再行另一部分植皮，可以减少继发畸形的产生，如可减少因整张植皮而导致的口周和眼裂的环状挛缩畸形，也可减少眼睑外翻和鼻部下陷平坦的发生。

九、植皮能否恢复容貌？效果怎样

面部瘢痕是由烧伤、外伤、感染等原因引起，并不是天生的，突然出现的瘢痕会对患者在精神上产生很大影响。因为是后天获得的瘢痕，病人寻找整形美容医生时多半抱有恢复容貌的想法，一进医院就要求植皮，恢复容貌。这种要求是否合理，能否恢复容貌及植皮后的效果怎样？且先来探讨一下植皮在整形美容外科应用中的诸多问题。

皮肤被覆全身表面，由表皮和真皮组成。它具有感觉、调节体温、分泌排泄功能，也具有参与脂肪、胆固醇代谢，维生素A、D合成及吸收某些物质等功能，能防止体液、电解质和蛋白质等丢失，能防止病菌、日光中紫外线及其它有害物质侵入体内。

皮肤除具有生理功能外，它的光滑、整洁、柔软度、和谐的颜色等均给人以一种外貌美的感觉。植皮，特别是在面部植皮，颜色是最关键的。因为人类是能欣赏颜色美的唯一生物，大多数动物都把天、地、海洋看成是单色光影。例如对狗来说，世界上的一切都是明暗的对照物。可是，颜色能使人感到温暖或凉爽、兴奋或平静、愉快或烦躁。因此，在人的脸上植皮，如果移植皮片颜色与周围皮肤的颜色不一致，其美容效果决不会比原有轻微、不明显的瘢痕好，甚至更差。

现代植皮术，保证皮片成活，一般没有问题。然而，要使移植皮片与周围皮肤颜色一致，还存在着许多问题。许多患者总是想通过植皮来恢复容貌，但有经验的整形美容医生知道，植皮后还会出现许多难以应付的麻烦。

决定皮肤颜色的因素是很多的，主要有下面几个：

（1）色素物质：包括黑色素、胡萝卜素和血色素。黑色素是由皮肤色素细胞产生，是一种黑色或深棕色颗粒，与皮肤颜色的关系很大。它的量有种族和个体差异，即使同一个人，在不同的部位，它的量也不相同。因此，人的皮肤颜色在各个部位并不相同。如在肛周、乳晕、阴囊、阴唇等肤色较深处，黑色素较多；而在手掌、足底几无黑色素存在，故其肤色甚浅。胡萝卜素以及由它转变的维生素A存在于表皮角化层和皮下组织中，使皮肤呈天然的黄色。真皮血管床内血液的氧合血红蛋白即血色素使皮肤呈红色。在氧气充足时血色素呈鲜红色，缺氧时呈暗红色，皮肤的颜色也随之变化。棕黄红三色相互配合而使皮肤呈现各种颜色。在上述三种有色物质中，只有黑色素产自皮肤内，黑色素具有吸收紫外线的作用，可保护深部组织免受阳光和紫外线的损害，受阳光或紫外线长时间照射后，黑色素有向表层细胞转移和增多的现象，而使皮肤变黑，故长年在室外工作的人肤色较深。

（2）皮肤的厚度 皮薄的部位，光线的透过率大，能透出下面组织的颜色，如血色素的红色在皮肤薄的部位能透出来。皮肤厚的部位，透过率差，仅看到角质层内的黄色胡萝卜素，因此皮肤呈黄色。

（3）皮肤血管的密度 与皮肤颜色关系较大的，是平行于表面分布的真皮乳头下层血管丛。它越密或越接近表皮，则皮肤的颜色越红润，如颜面、手掌等处皮肤就较红。

游离植皮后，移植皮片的色素会增加，特别是薄的皮片移植后，受到阳光中紫外线的照射，色素就会增加而变黑，这是人们很早以前就知道的。最近发现，即使在完全遮光的条件下，术后一个月左右，移植皮片会慢慢变黑，据说这是机械刺激所致。与此相反，全厚皮肤移植后，无论是阳光照射或刺激，其色素增加都较轻。

目前临床上根据需要，把移植皮肤的厚度分为三种：

（1）表皮皮片 是最薄的一种皮片，含表皮层及少许真皮乳头层，其绝对厚度约0.1-0.2mm。这种皮片容易生长，供皮区能自行愈合，对早期烧烫伤患者应用较多，但在整形美容外科中却很少应用，因为移植后，颜色会变深，表面会皱缩。

（2）中厚皮片 包括表皮及部分真皮，其绝对厚度为0.3-0.6mm，又可分为薄中厚皮片（包括真皮的1/3厚度）和厚中厚皮片（包括真皮的3/4厚度）。这种皮片包含较厚的真皮组织，成活后，质地柔软，能耐受相当的摩擦和负重，颜色变化比表皮片轻些，但这种皮片移植后仍可影响整形美容效果。由于这种皮片具有供皮区能自行愈合，取皮面积不受限制，生长容易等优点，因而整形美容外科较多地使用它，是应用最多最广的一种。

（3）全厚皮片 包括皮肤全层，这种皮片成活后与正常皮肤较接近，有润泽及柔软感，能经受摩擦及压迫，挛缩轻，皮肤颜色改变小，基本能保持移植皮片的原色。缺点是生长条件高，供皮区不能自愈，面积小的全厚皮片供皮区，可以直接缝合，面积大者则需再行移植表皮皮片来修复供皮区的创面，因此取皮面积有限，应用上受到一定限制。它在整形美容外科中也是应用较多的，尤其在面部的整形修复中，为了皮肤移植后的颜色好些，收缩少些，常用全厚皮片。

尽管植皮时整形美容外科医生可采用种种措施增加植皮后的美容效果，如用全厚或厚中厚皮片移植以保持皮片的润泽、预防皮片的收缩与挛缩，减轻皮片变色，但要做到与面部皮肤完全一致，看不出破绽，是很难做到的。我们知道，人体各部位皮肤的色泽是不一样的，厚度也不一致，供区皮肤与受区皮肤所含的色素类物质、皮下血管的多少等也不可能一样，何况植皮时得切除瘢痕，周围还得留一圈切口痕呢！

综上所述，对于脸上瘢痕不明显的人，不能轻易给他们植皮整形；但对于有明显瘢痕或因瘢痕造成面部器官畸形和功能障碍的患者，切除植皮还是个有效的整形方法。尽管植皮是“拆东墙补西墙”，尽管植皮后还有这样或那样的缺点，但从利与弊权衡考虑，总还是得大于失。否则，植皮治疗也就失去价值或意义了。