子宫内膜异位症与避孕

子宫内膜异位症与避孕钟 颖，黄紫蓉
摘要:
子宫内膜异位症( 内异症) 是雌激素依赖性疾病，好发于生育年龄。患有内异症伴有轻度症状，同时需要避孕的妇女，复方口服避孕药是一种较好的选择。单孕激素制剂更适用于患有内异症剖宫产后哺乳期妇女。对内异症伴有疼痛、生育后或暂时不要求生育的妇女，曼月乐宫内节育器不失为一种避孕和治疗双重作用的有效手段。
关键词:
子宫内膜异位症; 避孕
中图分类号: Ｒ711. 71 文献标志码: C
Abstract: Endometriosis is a estrogen-dependent dis-and most frequently occurs in child-bearing age．Estrogen-progestin contraceptions is a good choice forwomen with symptoms who also need contraception．Single-progestin contraception is more appropriate forwomen with endometriosis during lactation． Thelevonorgestrel-releasing intrauterine device may be anoption that may have particular value for women con-traception and for relieving pain in women with deep-
ly infiltrating recto-vaginal endometriosis
Keywords: endometriosis; contraception
作者单位: 复旦大学附属妇产科医院，上海 200011通讯作者: 黄紫蓉，电子信箱: zirong1130@ hotmail． com
子宫内膜异位症( 内异症) 是妇科常见病，近年来发病
率有所上升，不但给生育年龄的妇女带来了令人烦恼的痛
苦，而且也给医务人员诊治带来了严峻的挑战。
1 内异症与女性激素
内异症是一种雌激素依赖性疾病，雌激素刺激子宫内
膜的同时也使异位内膜生长，因此雌激素的代谢紊乱是内
异症的主要原［1］。正常子宫内膜的雌激素来源主要有 3
个途径，卵巢分泌雌激素，排卵时直接释放进入腹腔以及在
皮肤和脂肪中由雄激素转换而来。大量的证据已经证实，
患有内异症的妇女，其局部病灶内雌激素含量高，原因是内
异症病灶内有一整套的甾体激素合成酶，包括芳香化
酶［2］。异位内膜间质细胞中产生过度的雌激素与局部前
列腺素 PGE2 含量过高有关。分子生物学研究显示，PGE2
可以激活其 EP2 亚型受体，增加细胞内 cAMP 水平，PGE2
和 cAMP 发挥作用需要其下游子 SF-1 的结合诱导激素合
成酶的基因 STAＲ 和 CYP19A1 的表达，使异位内膜的间质细胞中芳香化酶增加，

导致雌激素增加，而在正常内膜基质
细胞中没有此作用［2-3］。这些研究提示了在内异症妇女中
局部雌激素的产生与代谢异常是导致和促进内异症的重要原因。
虽然目前对雌激素与内异症的关系比较清楚，但是孕
激素与内异症的作用尚不清楚，许多研究提示在内异症中
存在孕激素抵抗。正常月经周期，孕酮能刺激子宫内膜上
皮产生糖原，使内膜间质细胞发生蜕膜化，刺激泌乳素的产
生［4-5］; 同时孕激素在间质中通过旁分泌作用刺激维甲酸
在上皮内产生 17βHSD，致雌激素活性降低。然而，在异位
内膜中孕酮虽然也可以刺激间质细胞产生泌乳素，但是作
用明显降低。在异位的内膜中其含有大量的有活性的孕
酮，而受体含量低，降低了孕激素的活性; 此外异位内膜组
织孕激素不能产生维甲酸，上皮中 17βHSD 活性低，使得雌
激素活性增高［6-7］。一些研究已经分离出一些与孕酮活动
有关的基因例如 glycodelin，提示患有内异症的妇女在位子
宫内膜也存在孕激素抵抗。有关孕激素受体( PＲ) 的调节，
研究发现在异位子宫内膜组织中，PＲ 的含量很低。PＲ 功
能所需的一些蛋白的产生也下降，这些均提示存在孕激素
抵抗［8-9］。前列腺素是内异症中又一密切相关的激素。异位灶中
的前列腺素主要与感染和疼痛有关。在内异症妇女的异位
组织中产生过量的 PGE2 和 PGF2α，PGF2α 刺激血管和肌
肉收缩导致疼痛。异位组织中高水平的 PGE2 产生了典型
的炎症反应，细胞因子、金属蛋白酶和趋化因子均增加。炎
性细胞因子水平增高，促进了局部的粘连; 金属蛋白酶促进
子宫内膜种植; 趋化因子的增加吸引白细胞，NK 细胞和巨
噬细胞增加。以此不断的循环使病变加重［10］。
2 内异症与人工流产
内异症与不孕症是一对矛盾的两个方面，患有内异症
的妇女约有 20% ～ 40% 伴有不孕症。有一些作者对不孕
症的原因进行分析认为人工流产有可能导致子宫内膜异
位，而引起不孕。1921 年 Sampson 首先提出了经血倒流的
种植学说，以后有很多证据支持了这一发病机制，例如腹腔
液中发现子宫内膜细胞，内膜细胞能够在腹腔内种植生长，
月经期在输卵管腔内可以发现内膜细胞等等。基于这一学
说，有人提出了“医源性子宫内膜异位症”，即由手术操作
导致手术伤口部位或与手术操作有关的内膜异位，可称之
为医源性内异症［11］。随即大量的文献报道了人工流产后
不孕的原因之一是由子宫内膜异位所致，系由于负压吸引
时宫腔内与腹腔的压力差使宫腔内容物返流导致腹腔内种
植。有报道在临床诊断内异症妇女中 40% ～ 50% 的患者
既往有人工流产史。蒋因琪［11］对 50 例人工流产的患者行
后穹窿穿刺，其中有 3 例患者找到了子宫内膜细胞，证实了
人工流产时确实有组织返流。然而，人工流产与子宫内膜
腹腔内种植究竟有无因果关系，目前还存在争议。Candi-
ani［12］通过病例对照研究认为，人工流产对于内异症具有
保护作用。现有的资料大部分为回顾性分析，仅仅根据人
工流产的发生率来判断其与内异症之间的关系，由于混淆
因素多，很难判别与人工流产的确切关系。目前我国仍然
是人工流产大国，每年人工流产的数量约占全球人工流产
总数的 1/4，人工流产率居高不下。由于人工流产导致不
孕妇女的数量逐年增加，因此只有开展正常人群中的前瞻
性研究，观察人工流产与内异症之间的病因联系，才能得出
正确的病因学结论，由此也有利于我国计划生育政策的贯彻执行。
3 内异症的避孕问题
内异症可以引起部分妇女产生不孕这是众所周知的。
尽管目前对人工流产和内异症的因果关系尚不清楚。但是
落实避孕措施，降低人工流产率，对保护妇女的生殖健康，
免受疾病的困扰还是必不可少的。常规避孕措施有宫内节
育器、甾体避孕药、屏障避孕法、男女绝育术，紧急避孕等。
患有内异症的妇女，在无禁忌证的前提下，以上避孕方式均
可采用。而伴有临床症状的患者，采用含甾体激素的药具
避孕有着天然优势。
复方短效口服避孕药为雌、孕激素复合剂，自从被用于
治疗内异症后，一直被认为是药物治疗内异症的主要方法，
也是常用的药物治疗方法。复方短效口服避孕药的作用机
制主要有两个方面，一个是中枢抑制作用，另一个是对于生
殖器官直接的抑制作用。正常的月经周期受到下丘脑-垂
体-卵巢轴的调控，复方口服避孕药中的雌、孕激素反馈抑
制促性腺激素释放激素( GnＲH) ，使得卵泡刺激素( FSH)
和黄体生成激素( LH) 的分泌受到抑制，卵巢中卵泡发育受
到影响，排卵受到抑制。长期服用复方口服避孕药的妇女，
卵巢处于萎缩、排卵处于静止状态，但停药后可恢复排卵。
推论这种状况对内异症也起到了同样的作用，抑制排卵，减
少月经血量，使内膜蜕膜化，从而达到治疗效果，1958 年
Kistner 首先使用口服避孕药治疗内异症。另据报道复方
口服避孕药对于减轻内异症引起疼痛的有效率达 75% ～
90%［13］。因此，对于患有内异症伴有轻度症状者，同时需
要避孕的育龄妇女，复方口服避孕药是一种较好的避孕选
择。有关复方口服避孕药的安全性已经积累了大量的资
料。雌、孕激素复合避孕药对子宫内膜有萎缩作用，使子宫
内膜癌反而减少，由于抑制排卵也减少了卵巢癌的发生率。
长期以来，人们对使用激素致癌的恐惧，随着复方口服避孕
药不断改进以及推广应用，各种有关甾体激素安全性的研
究不断深入，人们的顾虑正在逐渐消除。其次，复方口服避
孕药对心血管的影响也不容忽视，尤其具有心血管高危因
素的妇女，例如年龄 ＞ 35 岁有长期吸烟史的妇女，有高血
压病或糖尿病的妇女等，选用复合口服避孕药治疗内异症需谨慎。
单孕激素制剂对内异症患者又是一种选择避孕的较好
方法。由于孕激素可以抑制子宫内膜的生长，因此推测可
以抑制异位内膜组织。长期以来一直被用于治疗内异症，

先使内膜蜕膜化，接着使内膜萎缩，继而反馈抑制中枢，抑
制排卵产生闭经。各种不同的孕激素治疗内异症所引起的
痛经都是有效的。有研究表明在内异症的妇女中基质金属
蛋白酶的含量增加，从而促进内膜种植; 同时此酶有明显的
对抗孕激素对其抑制作用。临床治疗中高剂量孕酮可能可
以抑制此作用。单孕激素制剂也存在一些不良反应，如水
钠潴留、体重增加、乳房胀痛以及抑郁等。突破性出血是常
见的副反应，约占 35% ～50%。对于选择用单孕激素制剂
避孕的内异症妇女，做好用药前的咨询可以提高用药的依
从性。有文献报道皮下埋植剂治疗内异症，也能有效地缓
解疼痛。由于单孕激素制剂不影响乳汁的汁与量，尤其适
用于剖宫产后哺乳期妇女。对于产前患有内异症的妇女，
剖宫产后半年内不适于放置宫内节育器，产后 6 周及时使
用单孕激素长效避孕针醋酸甲羟孕酮( DMPA，狄波普维
拉) 或皮下埋植剂( 依托孕烯皮下埋植剂) ，在有效地避孕
的同时不但对哺乳没有影响，而且还可以继续抑制异位内
膜的发展，起到良好的治疗作用。
左炔诺孕酮宫内节育系统( 商品名曼月乐，简称 LUS-
IUD) 是含孕激素左炔诺孕酮的宫内节育器，是作用于局部
的高效避孕药具。主要作用于子宫内膜，使子宫内膜萎缩
变薄，阻碍受精卵着床，达到避孕目的。其在宫腔局部的浓
度约是血循环浓度的 1000 倍左右。有作者报道，严重内异
症患者使用 LUS-IUD 后，内异症引起的疼痛明显减轻，病
灶缩小。由于 LUS-IUD 是长效避孕措施，在子宫内膜局部
发挥作用，因此对患有内异症伴有疼痛、不再要求生育的妇
女是避孕和治病的有效手段。有作者认为，尤其适用于深
部浸润型内异症者。
米非司酮为受体水平抗孕激素药，是临床应用极为广
泛的抗早孕药物，小剂量持续应用具有避孕作用，其避孕效
果已在临床得到验证。性交后立即给予米非司酮 10mg，用
于紧急避孕均可取得良好效果。其作用机制为可抑制子宫
内膜生长，阻止孕卵着床，并可通过下丘脑-垂体-卵巢轴抑
制 FSH、LH 分泌，抑制卵泡的发育和排卵，产生闭经。
总之，内异症是一个好发于生育年龄妇女的疾病。甾
体激素避孕与内异症的激素治疗是密切相关的。内异症避
孕方法的正确选择，不但可以预防意外妊娠，减少重复人流
率，也有利于内异症的治疗。因此，对患有内异症的育龄妇
女选择避孕方法应做好双重兼顾，让妇女享有满意和安全
的性生活，同时减少疾病的痛苦。
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中国实用妇科与产科杂志 2013 年 7 月 第 29 卷 第 7 期·551·