应重视术后肠粘连的临床研究

一、概念之争

腹腔粘连是进行任何一台腹部手术，术前谈话都要交代的并发症，由其导致的病痛即术后肠粘连，常常表现有两种主要的类型，一是慢性腹痛型，二是反复机械性肠梗阻发作型。临床特点是只有主观症状，缺乏特异性体征，常规检查所见也无异常。然而将这种腹部手术后无所发现的慢性腹痛、反复发作性肠梗阻均归因于术后肠粘连，临床实践时业界争议较大，因为这里有非常多非粘连所致的问题需要厘清和鉴别，如功能性腹痛、腹腔残余小的包裹性化脓性病灶，胃肠道本身的器质性疾患，以及原发疾患的误诊、漏诊，手术疗效不佳，或其它类型术后并发症或不适，甚至疑病心理。如腹部肿瘤手术后的癌肿早期复发、进行过肿瘤放射化学治疗的远期胃肠蠕动功能的损害等等，都有类似的主诉。因此将原发病诊断正确，手术治疗规范及时，病灶处理无误，仅因腹膜创伤的愈合过程发生腹腔粘连，导致病痛，出现症状，而腹腔内脏器如肠管本身，并无病变，此类病患定义为术后肠粘连，有着重要的临床意义。概念的准确，有助于我们明确目标，去除各种混杂因素，进行相应的临床研究。

二、术后肠粘连诊疗的临床困惑

术后肠粘连给社会和个人造成的损失和负担是相当严重的。患者生活质量严重下降，甚至无法参与社会活动。而腹腔粘连的病理改变的特殊性，目前临床无腹腔粘连的针对性检查，各种超声、内镜、消化道钡餐、CT、磁共振，均无法获得腹腔粘连存在的直接证据，只能作其他疾患的排除依据。似是而非的诊断，难以排除心中的疑惑，很多患者同时伴有精神焦虑和抑郁。而治疗更是棘手，目前西医体系多是通便对症治疗，而中医通过调理消化功能等手段，显然无法消除本病的病理异常，或许只能暂时性缓解胃肠道的症状。外科手术松解粘连为唯一有效手段，但创伤性又可导致粘连再形成，因而只有在肠梗阻无法缓解或出现腹膜炎肠坏死迹象的场合应用。诸多因素导致现今医疗体系对术后肠粘连患者难有积极的作为。

三、致病性粘连的类型

腹膜粘连几乎是腹膜创伤愈合的伴生现象或代名词，二者关系密不可分，初始的粘连是纤维素性的，常伴有充血水肿渗出等炎性反应，这在术后炎性肠梗阻阶段表现最明显。这类粘连若做外科松解，极易引起肠壁损伤，发生肠漏等严重并发症。临床上明智的策略是保守支持治疗，等待其自行吸收。随着时间的推移，腹内病灶的局限吸收，腹膜粘连或完全吸收，或不完全吸收，或继续发展，留下永久性的病理改变。粘连的形态千差万别，有疏松的薄膜状粘连；器官间大面积的致密性愈着性粘连、脏器间广泛的膜胶状粘连，器官间的小面积点片状粘连，腹腔内索带样粘连等多种类型。这些粘连可以是单纯的脏器之间的脏性粘连，但更常见的是与腹壁相愈着的壁性粘连，尤其是在腹壁的切口部位。粘连病变的范围也可以是局限的或弥漫性的。这些粘连的致病性危害性显然是不一致的。许多愈着性粘连还伴有包裹其间的局限性小脓肿存在，本身就是导致患者出现持续性腹痛的病因，而粘连索带、脏器（主要是小肠、网膜）间点片状粘连更可能是机会性致病因素。当发生肠道功能紊乱、肠腔胀气扩张、蠕动失序，就可因内疝、扭转、淤塞、嵌闭、卡压等机制发生完全或不完全的肠梗阻。手术中如何判断和识别致病性粘连，予以松解，而非致病性粘连尽量减少或不做分离，减少手术中的创伤性，对提高手术疗效，降低术后再粘连概率，有着非常重要的意义。

四、临床工作的现状

当前临床对术后肠粘连的认识，主要源自于腹部术后发生的粘连性肠梗阻。此类患者常反复发作机械性肠梗阻，而无肿瘤、炎症、包块、肠道异物、套叠、扭转、疝压、血运障碍等证据，多可保守治疗缓解，但致病的粘连因素未除，再发肠梗阻的问题使得患者依旧无法摆脱病痛的折磨。在现代医学还未出现有效预防腹腔粘连技术和手段的今天，由于对手术创伤的再粘连再梗阻的忧虑，这类梗阻患者尽可能作保守治疗。只有在梗阻无法缓解或担心肠壁绞窄时，才被迫手术，去除致病性粘连，恢复肠道的通畅性。腹腔镜手术的临床开展，使得这种被动状况有了改进的希望。不仅避免了病灶部位腹壁的大切口的损伤，并能对腹内粘连进行全方位的探查。腹腔镜外科的对腹腔粘连的探索治疗，已取得了相当多的宝贵经验，显著降低再粘连的发生概率。然而腹腔镜手术治疗术后肠粘连，由于临床诊断技术的滞后，同样有许多待解决的难题。首先就是手术入路的安全性问题，因为气腹的建立和腹腔镜的置入都是盲视操作，目前还主要是采取远离手术切口部位的方法规避风险。若腹腔内粘连存在于无腹壁瘢痕的套管穿刺部位，就极易发生脏器穿刺伤意外；此外腹腔镜手术主要适宜局限的单纯腹腔粘连，而广泛致密的粘连，镜下操作就难以胜任，即使完成松解，由于剥离创伤面过大，术后高发再粘连率也难以避免。因此期待发展出客观的技术手段手段筛选适宜的手术患者，是提高手术成功率的重要保障。对于慢性腹痛型术后肠粘连患者，由于术前难于确诊，外科治疗的不确定的风险较大，是这方面工作的最大阻力。

五、腹腔粘连诊断的突破和展望

气腹造影螺旋CT检查（Pneumoperitoneum Helico-CT imaging PHCT）的问世，使得腹壁粘连得以直观显示，是术后肠粘连的诊断革命性的进步。局麻下简单的腹壁穿刺腹腔注气，操作简便安全。人工气腹不仅提供了腹腔良好的空间和致密的对比度。而且腹内脏器与腹壁粘连，在气腹时得以拉伸展开，成为影像诊断的病理基础。平卧位和侧卧位的扫描，可以显示气腹空间的腹壁粘连，有如雷达对空中物体的判定样准确无误。通过64排螺旋CT检查，可以产生虚拟腹腔镜检的临床效果，全面反映出腹壁粘连的诸多临床信息。这不仅使术后肠粘连有了客观的诊断标准，克服了推测性诊断无法取得病理改变一致性的弊端，为临床研究奠定了坚实的循证医学基础。PHCT可用于选择腹腔镜微创手术的适宜病例，并对手术入路和术中操作均起到导航性的指导作用，而且还是术后疗效的动态客观评价的很好工具。

术后腹腔粘连是腹部手术的一个早期普遍的病理现象，这些粘连的发生发展规律和转归，尤其是术后1年以上中远期的改变，临床还缺乏系统观察探究。腹腔粘连和慢性腹痛的相关性研究，脏性粘连的影像诊断都是当前必须面对的难题。而我们相对熟悉的粘连性肠梗阻只是这种病理类型中的一个特殊病态，临床的诊疗还处于被动的消极应对状态，疗效还远无法接受。相信随着现代医疗的诊疗水平的提高，术后肠粘连的临床研究和和探索必将进入新的阶段，随着认识和理解的深入，主动性医疗干预将更加完善和有效，为改善此类患者的生活质量作出贡献。

发表于：2012-08-19 12:31