经尿道膀胱肿瘤电切变性术的疗效

李爱华，方炜，张峰，李威武，陆鸿海，刘思宽，张炳辉

同济大学附属杨浦医院（上海市杨浦区中心医院）泌尿外科 200090

摘要：目的 评估经尿道膀胱肿瘤电切变性术（TURD-Bt）的疗效和安全性。 方法 采用TURD-Bt治疗56例膀胱肿瘤，与32例行经尿道膀胱肿瘤电切术（TUR-Bt）比较。有和无肿瘤进展因素患者分别比较。结果 随访时间TURD-Bt组（48.55 ± 23.74）月，对照组（56.28 ± 17.61）月。无肿瘤进展因素患者，TURD-Bt组无肿瘤复发，14例均生存；对照组3例（37.50%）复发，5例（62.5%)）生存。有肿瘤进展因素患者，TURD-Bt组8例(19.05%)肿瘤复发，32 例(76.19%)生存，肿瘤死亡3例 (7.14%)；TUR-Bt组18 例(75.00%)复发（P <0.05），12例 (50.00%)生存 (P<0.01)，8 例(33.33%)肿瘤死亡 (P<0.05)。TURD-Bt组无特殊并发症发生。结论 TURD-Bt术可彻底切除和凝固变性膀胱肿瘤，疗效显著提高。手术安全可靠，操作过程预期可控制。对没有淋巴和远处转移的膀胱肿瘤，TURD-Bt可替代根治性TUR-Bt，保留膀胱。

关键词：膀胱肿瘤；经尿道电切变性术；疗效；膀胱保留

Efficacy of transurethral resection and degeneration of

bladder tumor

LI Ai-hua, FANG Wei, ZHANG Feng, LI Wei-wu, LU Hong-hai, LIU Si-kuan, ZHANG Bing-hui

(Department of Urology, Yangpu Hospital, School of Medicine, Tongji University, Shanghai 200090, China)

ABSTRACT: Objective To evaluate the efficacy and safety of transurethral resection and degeneration of bladder tumor (TURD-Bt). Methods The results of 56 patients with bladder tumor treated with TURD-Bt were compared with the results of 32 patients treated with current transurethral resection of bladder tumor (TUR-Bt). Patients with or without disease progressive factors were respectively compared between the two groups, including recurrent tumor, multiple tumors, tumor diameter ≥ 3cm, clinical stage T2, histological grade III, adenocarcinoma and ureteral obstruction or hydronephrosis. Results The follow-up lasted for 48.55 ± 23.74 months for the TURD-Bt group and 56.28 ± 17.61 months for the TUR-Bt group (P > 0.05). Among patients without progressive factors, no tumor recurrence was found and the overall survival was 14 (100%) in the TURD-Bt group; 3 (37.50%) had recurrence and overall survival was 5 (62.5%) in the TUR-Bt group. Of patients with progressive factors, 8 (19.05%) had tumor recurrence, overall survival was 32 (76.19%) and cancer death was 3 (7.14%) in the TURD-Bt group; 18 (75.00%) had tumor recurrence (P < 0.05), overall survival was 12 (50.00%) (P < 0.01) and cancer death was 8 (33.33%) (P < 0.05) in the TUR-Bt group. No significant complication was observed in the TURD-Bt group. Conclusion TURD-Bt can produce complete resection and degeneration of bladder tumor. The surgical procedure is safe, effective, predictable and controllable. For bladder tumor without lymph node metastasis and distal metastasis, TURD-Bt can be performed to replace radical TUR-Bt and preserve the bladder.

KEY WORDS: bladder tumor; transurethral resection and degeneration; outcome; bladder preservation

收稿日期：2013-07-15修回日期：2013-11-20

作者简介：李爱华（1956-），男（汉），医学博士，主任医师. 研究方向：腔道泌尿外科基础和临床研究. E-mail: li121288 @aliyun.com

网络出版时间：2013-12-19

根治性膀胱切除术仍然是治疗肌层侵润性膀胱肿瘤的金标准。但探讨替代根治性膀胱切除术的研究不断出现 ^[1-5]。依据实验资料，2005年以来我们将凝固变性肿瘤基底部组织结构的概念应用于经尿道膀胱肿瘤电切变性术(transurethral resection and degeneration of bladder tumor, TURD-Bt)中。TURD-Bt术的目的是通过电切、电汽化和凝固变性的手术方式彻底去除膀胱壁上可见和不可见的肿瘤。本文通过与经尿道膀胱肿瘤电切术(他ransurethral resection of bladder tumor, TUR-Bt)的比较，回顾性评估TURD-Bt的手术安全性和疗效。

1 对象与方法

1.1 临床资料 2005年9月至2011年8月，56例膀胱肿瘤行TURD-Bt术，32例TUR-Bt作为对照组，进行回顾性研究。入选标准为无淋巴、远处转移，膀胱顺应性较好的膀胱肿瘤。2组有和无肿瘤进展因素患者分别比较，进展因素包括复发肿瘤、多发肿瘤、肿瘤直径≥3cm、临床T₂期、病理3级、腺癌和输尿管梗阻或肾盂积水。术前常规进行膀胱镜检查和组织学诊断。术后1月进行随访。

1.2 手术和随访方法 脊髓麻醉下采用F26标准Storz连续冲洗电切镜。美国Bircher-4400型电凝发生器，最大输出功率330W、电流频率494kHz。TURD-Bt性术中使用铲状电切襻或开槽型滚筒电极。电切功率设置为230~250W，电凝功率70~80 W。对较大肿瘤，先用铲状电切襻切除肿瘤突出部分。再用开槽型滚筒电极汽化肿瘤基底部至肌层，然后反复电凝肿瘤基底部。最后用滚筒电极和电凝电流对肿瘤基底周边1~2 cm正常黏膜进行汽化。较小肿瘤、原位癌(carcinoma in situ, CIS)和其他可疑肿瘤病灶直接进行汽化和电凝。常规方法进行TUR-Bt术。所有手术由同一位医师操作。2组患者均术后即刻吡柔比星膀胱灌注，然后常规灌注持续2年。

术后每3月行尿液细胞学检查和膀胱镜检查，每6月行CT或超声检查了解上尿路、肿瘤是否复发和转移持续2年。然后每年通过电话、信函和门诊进行随访1~2次。

1.3 统计学处理方法 计量资料用均值±标准差表示，采用t检验，手术前后数据比较用配对计量资料的t检验。计数资料采用卡方检验。P值<0.05认为有显著性差异。

2 结 果

2.1 临床资料 2组年龄、性别、伴有的全身性疾病种类和数目、ASA评分、临床分期和病理分级无差异。2组87例病理诊断为膀胱移行上皮细胞癌，TURD-Bt组1例为腺癌。TURD-Bt组年龄72.88±11.29(49-92)岁，随访时间48.55±23.74(21-96)月，TUR-Bt组年龄71.84 ± 13.65(36-92)岁，随访时间56.28±17.61(24-82)月 (P>0.05)。

表1 2组临床分期和病理分级的比较 [ 例(%）]

P>0.05

有肿瘤进展因素患者中TURD-Bt组年龄（72.79 ± 12.46）岁，TUR-Bt组年龄（73.38 ± 13.92）岁(P>0.05)。

表2 有肿瘤进展因素患者的临床特征 [ 例(%）]

P>0.05。

2.2 手术并发症 TURD-Bt组手术过程中未发现明显并发症和膀胱穿孔。2组围手术期部分指标及并发症情况的比较见表3。

表3 手术并发症

与TURD-Bt组相比, *P <0.05，**P <0.001。

2.3 手术疗效 无肿瘤进展因素患者中TURD-Bt、TUR-Bt2组随访时间分别是（48.50±23.70）月和（55.50 ± 18.48）月(P >0.05)；有肿瘤进展因素患者中TURD-Bt、TUR-Bt2组随访时间分别是（48.57 ± 24.03）月、（56.54±17.71）月（P >0.05）。两组手术疗效的比较见表4、表5。

表4 无肿瘤进展因素患者的手术疗效 [ 例(%）]

表5 有肿瘤进展因素患者的手术疗效 [ 例(%）]

与 TURD-Bt组比较，*P <0.05，**P <0.001。

3 讨 论

保留膀胱是经尿道膀胱肿瘤切除术的最主要优点，但TUR-Bt术的几点缺陷依然需要重视。术中肿瘤组织可能已经超出切除范围，其次病理分期的低估风险可达到30%~50%。Kolozsy^[6]对1组TUR-Bt患者，在切除肉眼可见肿瘤后继续切除创面基底和外周组织。在这些创面基底和外周组织中约有三分之一依然残留肿瘤组织。仅切除肉眼所见肿瘤的不恰当操作导致了肿瘤组织的残留。因此，腔镜下彻底切除肿瘤是一个至关重要的概念，既影响手术疗效的最根本因素是经尿道正确、彻底地切除全部肿瘤^[1-6]。

笔者^[7-11]评估高频电流在体内和体外分别对人、猪和兔的肾脏、前列腺、肌肉、皮肤、脂肪组织的影响。单凝电流的影响强于单切电流。电镜下显示单纯电凝电流在汽化组织表面时创面深部可出现明显热凝固性改变。从灼伤表面至6 mm深处依次可分为重度、中度、轻度损伤性改变。损伤程度随着离中心区距离的延长而减弱，创面下5~6 mm深处组织超微结构仍有损伤性改变。人体是一种生物导体，电阻性很复杂。组织的不同密度、含水量以及组织体液中的不同元素、正负离子的含量都可以影响其电阻性。组成人体不同组织的物质成份差异很大，所以不同组织在电性能上存在较大差异。在直流电情况下肌肉组织电阻率为90.0Ω·cm，是良性导体。大量脂肪细胞组成的脂肪组织，在直流电情况下电阻率为10.8×10²Ω·cm，是不良导体 。高频电流对脂肪组织影响轻微，仅在电灼面下1 mm内可见损伤效应。

随着膀胱容量的变化，膀胱壁厚度在1.1~4.5 mm之间^[12-13]。依据上述实验资料，我们将电凝变性破坏肿瘤基底部组织结构的概念应用于TURD-Bt。对膀胱肿瘤的切除步骤包括切除肿瘤、汽化肿瘤，电凝变性基底和周边1~2 cm正常黏膜。即：切除破坏肿瘤范围 = 切除厚度 + 汽化厚度 + 电凝变性深度。目前常用的膀胱肿瘤术前临床分期方法不够精确，近年来这种状况并未得到有效改进。这就是我们在决定应用经尿道微创手术治疗肌层侵润性膀胱肿瘤时需要特别关注的地方^[14]。通过电流热损伤效应进一步变性破坏肿瘤基底深部残存的组织结构，TURD-Bt术能达到彻底切除破坏肿瘤组织的目的。此外,同时电凝破坏肿瘤周边1~2 cm正常黏膜和所有可疑病灶有助于去除和变性破坏残留的CIS肿瘤和无法辨辨别的肿瘤。这也是减少肿瘤复发的重要措施。

术中反复电凝肿瘤基底部，使组织内水份快速蒸发减少，电阻率急剧增加。随之，电流强度和做功能力下降，因此肿瘤基底部不易被电流进一步汽化破坏^[8-12]。同时，膀胱壁外围主要由脂肪组织包裹而成，为不良导体，不易被电流损伤穿透，所以TURD-Bt不易损伤穿孔膀胱壁，比TUR-Bt术具有更好的安全性，可在彻底去除膀胱残留肿瘤组织时依然保留膀胱壁的完整性。TURD-Bt术中闭孔神经反射风险较易控制。发生闭孔神经反射时，即时更换滚筒电极，用电凝电流汽化组织直至反射消失。本文TURD-Bt组未发现有特殊意义的手术并发症。

术前根据CT和超声检查评估肿瘤膀胱壁的切除深度，切除肿瘤后进一步汽化和电凝变性残留组织，手术过程预期可控。本文TURD-Bt组手术时间短于TUR-Bt组，具有和不具有肿瘤进展因素的患者术后生存率、肿瘤复发率和肿瘤死亡率与TUR-Bt术相比均有非常显著的改善。因此我们认为对没有淋巴和远处转移，具有良好膀胱顺应性的膀胱肿瘤，TURD-Bt可替代根治性TUR-Bt，保留膀胱。

参考文献:

[1] LEIBOVICI D, KASSOUF W, PISTERS LL et al. Organ Preservation for Muscle-Invasive Bladder Cancer by Transurethral Resection [J]. Urology, 2007, 70 (3): 473-476.

[2] GALLAGHER DJ, MILOWSKY MI. Bladder cancer[J]. Curr Treat Options Oncol, 2009, 10(3-4): 205-215.

[3] EFSTATHIOU JA, SPIEGEL DY, SHIPLEY WU, et al. Long-term outcomes of selective bladder preservation by combined-modality therapy for invasive bladder cancer: the MGH experience [J]. Eur Urol, 2012, 61(4): 705-711.

[4] KHOSRAVI-SHAHI P, CABEZON-GUTIERREZ L. Selective organ preservation in muscle-invasive bladder cancer: review of the literature [J]. Surg Oncol, 2012, 21(1): 17-22.

[5] 李爱华，周青. 根治性经尿道膀胱肿瘤电汽化术切除侵犯肌层膀胱肿瘤的疗效评估[J].中华泌尿外科杂志,2003,24(9):614-616.

[6] KOLOZSY Z. Histopathological "self control" in transurethral resection of bladder tumours[J]. Br J Urol,1991 ,67(2):162-164.

[7] 李爱华，李德贤. 电汽化体外对不同组织的作用[J].现代泌尿外科杂志, 1998,3(4):247-249.

[8] 李爱华,富克远,李德贤,等.前列腺组织电汽化后的形态学观察[J].中华泌尿外科杂志,2002,23(12):751-753.

[9] 李爱华,李德贤,富克远,等.电汽化对活体肾组织的作用[J].中国临床解剖学杂志,2001,19(4):353-356.

[10] 李爱华,富克远,李德贤,等.高频电刀对家兔活体肌肉组织的作用[J].中国临床解剖学杂志,2002,20(1):65-67.

[11]李爱华,富克远,李德贤.高频电刀对家兔活体皮肤组织的作用[J].中国临床解剖学杂志,2003,21(2):170-172.

[12] BLATT AH, TITUS J, CHAN L. Ultrasound measurement of bladder wall thickness in the assessment of voiding dysfunction [J]. J Urol, 2008, 179(6): 2275-2279.

[13] OELKE M, MAMOULAKIS C, UBBINK DT, et al. Manual versus automatic bladder wall thickness measurements: a method comparison study [J]. World J Urol, 2009; 27(6): 747-753.

[14] MALKOWICZ S, POPPEL HV, MICKISCH G, et al. Muscle-Invasive Urothelial Carcinoma of the Bladder [J]. Urology, 2007, 69 (Suppl 1A): 3-16.