输入袢空肠两点造口双向置管在胃癌毕Ⅱ式吻合术后早期及化疗期间肠内营养中的应用

魏玉哲

摘要目的探讨胃癌毕Ⅱ式吻合+肠间吻合术后，经输入袢两点造口双向置管早期和化疗期间肠内营养支持的可行性、安全性和应用价值。方法62例行胃癌毕Ⅱ式吻合+肠间吻合术患者，实验组28例术中行输入袢两点造口双向置管，对照组34例术中经鼻咽置入胃管和空肠营养管。术后48h内开始行肠内营养支持。实验组化疗患者化疗期间经空肠造口营养管给予肠内营养支持。观察患者术后早期肠内营养支持期间不良反应、并发症及营养状况等，术后化疗患者观察营养和免疫指标等。结果对照组排痰不利和睡眠不佳的发生率显著高于实验组，差别有统计学意义(P<0.05)。对照组并发症发生率高于实验组，但差别无统计学意义(P>0.05)。经过7d的肠内营养，试验组前白蛋白水平显著高于对照组，白细胞水平显著低于对照组，差别有统计学意义(t=2.347,P<0.05;t=2.870,P<0.01)。术后化疗期间，实验组患者的营养状态和免疫指标显著好于对照组(P<0.05)。结论在胃癌毕Ⅱ式吻合+肠间吻合术后经输入袢两点造口双向置管行早期和化疗期间肠内营养支持是可行的、安全的，有利于患者术后早期恢复。为患者术后营养支持提供了一条重要的通道，值得临床大力推广。

关键词胃癌；毕Ⅱ式吻合；空肠造口术;肠内营养;辅助化疗

Roleof“two-point”stomaandpacingtubesbilateralthroughafferentloopofpatientswithBillrothⅡandBraunanastomosisduringpostoperationandchemotherapyXUEYing-wei,SONGHong-jiang,WEIYu-zhe,LANXiu-wen,WANGTie.StomachIntestineSurgery,TheTumorHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin150081,China.

CorrespondingAuthor:XUEYing-wei,E-mail:XYW801@sina.com

【Abstract】ObjectiveTostudythefeasibility,safetyandclinicaleffectsof“two-point”stomaandpacingtubesbilateralthroughafferentloopofBillrothⅡanastomosisintheearlypostoperativeenteralnutritionandadjuvantchemotherapyforpatientsofgastriccancer.Methods 62patientswithgastriccancerunderwentBillrothⅡandBraunanastomosiswererandomlydividedintoexperimentalgroup(jejunostomygroup,n=28)andcontrolgroup(throughnosegroup,n=34).AllofthepatientsreceivedEN1daftersurgeryandcontinueatleast7d.experimentalgroupreceivedenteralnutritionthroughthetubeduringchemotherapy,theadverseeffect,nutritionalstatusandgastrointestinalcomplicationswerecarefullyobservedduringearlypostoperativeenteralnutrition.Aseriesofparametersweremeasuredpostchemotherapy.Results Inearlypostoperativeenteralnutrition,theincidencerateofdisadvantagespitsputumanddyssomniaofexperimentalgroupweresignificantlylowerthancontrolgroup(P<0.05).Theincidencesofcomplicationinexperimentalgroupwashigherthanthatofincontrolgroup,buttherewasnostatisticalsignificance(P>0.05).Aftertreatmentfor7dayspostoperation,theratiosofprealbuminweresignificantlyincreasedinexperimentalgroup(t=2.347,P<0.05),andthelevelofWBCinexperimentalgroupwaslowerthancontrolgroup(t=2.870,P<0.01).Inpost-chemotherapy,thenutritionalstatusandimmunestateofexperimentalgroupwerebetterthancontrolgroup(P<0.05).ConclusionItissafeandfeasibletoenteralnutritionsupportedby“two-point”stomaandpacingtubesbilateralthroughafferentloopofpatientswithBillrothⅡandBraunanastomosis.Themethodgivesonemorenutritionalwayforpatientsafteroperation.

KeywordsGastriccancer;BillrothⅡ;jejunostomy;Enteralnutrition;Adjuvantchemotherapy

近年来，肠内营养作为一种重要的临床营养支持方法，已被广泛应用于围手术期的患者。在临床工作中我们体会到采用术中经鼻置胃肠减压管及空肠营养管给病人带来诸多不适。本项目意在探索一种新的方法和途径，既能避免经鼻咽部置管带来的弊端，又能保证肠内营养的顺利进行。我们对28例行胃癌毕Ⅱ式吻合患者术中行输入袢两点造口双向置管，术后48h内开始经空肠造口营养管行肠内营养支持，在术后早期和化疗期间肠内营养中取得良好效果。现报告如下：

1资料和方法

1.1临床资料

随机选取我院2007年3月~2008年2月收治的远端胃癌行毕Ⅱ式吻合患者62例，男性49例、女性23例，年龄28~76岁，平均年龄55.8岁。将62例患者根据患者的解剖学特点分为实验组(空肠造口组)28例和对照组(经鼻咽组)34例。所有病例均经术前内镜活检病理及术后病理确诊，无严重肝肾功能不全或代谢性疾病，术前未经放、化疗。手术方式包括胃癌根治术和胃癌非根治性切除术。62例患者中共有36例患者返院行化疗，其中空肠造口组返院20例，经鼻咽组返院16例，所有患者均采用XELOX方案化疗。

1.2置管方法

根据患者的解剖学特点选择置管方法，如患者肋骨下角的角度较小或肋弓下缘较低，达到或超过肠间吻合口，选择经鼻咽留置胃管和空肠营养管。如患者肋骨下角的角度较大或肋弓下缘较高，位于肠间吻合口水平以上，采用输入袢两点造口双向置管来进行胃肠减压和空肠营养。经鼻咽空肠营养管和胃管的放置方法：术前将空肠营养管与胃管同时置入胃腔，术中由麻醉师和术者配合，在术者的引导下经输出袢置入肠间吻合口下方约20cm处，并妥善固定。输入袢两点造口双向置管方法：经胃肠吻合口与肠间吻合口之间这段近乎无功能的输入袢肠管行两点法造口，一点逆行向残胃置入减压管(12F)，一点顺行经过肠间吻合口置入空肠营养管(10F)。造口处管道采用单层荷包缝合固定，不作遂道包埋，造口处空肠采用∞型盘状悬吊于腹壁，两根管道经左上腹分别引出固定(见图1)。

1.3营养支持方法

两组患者接受等氮、等热量营养支持：热量25~30kcal/kg·d，氮量0.15~0.2g/kg·d。两组患者均于术后48h内，待血流动力学稳定后尽早开始肠内营养，第一天应用重力滴注法输入水，30ml/h起，逐渐增至90ml/h，第二天开始输入瑞素(华瑞公司)，逐渐过渡到全肠内营养，其间营养不足部分由静脉营养补充，肠内营养支持至少至术后7d。对照组于术后经口全量流食后拔除营养管，实验组于术后14d拔除经腹胃肠减压管，保留空肠营养管。实验组术后返院化疗期间经空肠营养管给予肠内营养剂瑞能或瑞高(华瑞公司)，根据患者能量需求和进食量补充给予。

1.4观察指标

1.4.1临床观察

观察治疗期间病人离床活动、休息和睡眠状况，有无咽部刺激症状和排痰不利，有无吻合口瘘、十二指肠残端瘘、胃瘫、腹腔和肺部感染等并发症发生，记录排气时间及恶心、呕吐、腹胀和腹痛等不良反应。术后化疗患者观察化疗不良反应、营养指标和免疫指标等。

1.4.2实验室测定

术后1d和7d空腹采集外周静脉血，检测白蛋白(ALB)、前白蛋白(PALB)、白细胞计数(WBC)和淋巴细胞绝对值(LYMN)等。返院化疗患者分别于第1次化疗前和第6次化疗结束后检测白蛋白(ALB)、前白蛋白(PALB)、淋巴细胞绝对值(LYMN)、免疫球蛋白(IgA，IgG，IgM)和T细胞亚群(CD4，CD8，CD4/CD8)。

1.5统计分析

计数资料采用χ2检验进行分析，计量资料采用t检验和方差分析，应用SPSS13.0统计学软件进行统计分析，P<0.05有统计学意义。

2结果

2.1术后早期肠内营养观察

研究过程中，对照组患者有3例脱管(均为咳痰或咽部刺激经口腔呕出)，实验组和对照组各有1名患者因严重腹胀未能完成实验，其余57例患者顺利完成实验。实验组和对照组分别有9例和12例患者在重力输注期间出现腹胀和腹泻，经应用益生菌、给予收敛药物或改用泵管输注后症状缓解。实验组患者无排痰不利，1例患者因过度紧张导致睡眠不佳；对照组排痰不利患者5例，睡眠不佳患者7例(多系因经鼻咽置管不适导致)，对照组患者睡眠不佳和排痰不利的发生率显著高于实验组(P<0.05)。实验组发生急性胰腺炎1例，对照组发生坠积性肺炎1例、胃瘫2例，并发症发生率对照组高于实验组，但差别无统计学意义(P>0.05)。实验组平均恢复肛门排气时间显著少于对照组(69.9±12.6Vs81.5±10.7,T=3.729,P<0.01)(表1)。

术后1d，两组患者比较白细胞、白蛋白、前白蛋白和淋巴细胞绝对值比较无统计学差别(P>0.05)。术后7d，实验组患者白细胞水平显著低于对照组，前白蛋白水平显著高于对照组，差别有统计学意义(t=2.347,P<0.05;t=2.870,P<0.01)(表2)。

2.2术后化疗期间肠内营养观察

16例患者在化疗期间有厌食、恶心、呕吐和腹泻等不良反应，实验组7例，对照组9例。对照组主要通过使用止吐药物和肠粘膜保护剂等来改善患者症状，实验组采取上述同样措施，另外通过空肠造口管补充给予富含免疫营养素的肠内营养制剂。两组患者在化疗前各营养指标和免疫指标检测，差别无统计学意义(P>0.05)。经过6个周期化疗，实验组患者在白蛋白和前白蛋白水平上显著高于对照组(P<0.05)，实验组体液免疫和细胞免疫指标均高于对照组，其中实验组患者IgA和IgG含量及CD4和CD8细胞显著高于对照组，差别有统计学意义(P<0.05)(表3)。

3讨论

肠内营养作为围手术期重要的营养方式，已被广泛应用于临床。传统的经鼻咽置入胃管及空肠营养管存在着诸多弊端[1,2]：不利于患者咳嗽、排痰、增加返流和吸入性肺炎的危险；易发生管道移位及脱落；影响休息和睡眠，加重精神负担，造成患者术后胃肠道功能恢复缓慢；导致鼻咽部溃疡形成，不宜长期放置。结果表明，实验组排痰不利和睡眠不佳的发生率显著低于对照组。对照组发生坠积性肺炎1例、胃瘫2例，对照组并发症发生率高于实验组，但差别无统计学意义，这可能是由于入组患者较少，未得到显著意义的结果。空肠造口置管是保证术后肠内营养顺利进行的最佳途径[3,4]，但肠漏和肠梗阻两大并发症制约其开展[5,6]。胃癌行毕Ⅱ式手术加空肠间吻合的方法，胃肠吻合口与肠间吻合口之间这段输入袢空肠内很少有消化液及食物通过，故经此段输入袢行两点造口避免了肠漏和肠梗阻的发生。造口处管道采用单层荷包缝合固定，不作遂道包埋，造口处空肠采用∞型盘状悬吊，不成锐角，既不易引发肠梗阻，又缩短了手术时间。

本研究中实验组排气时间显著短于对照组，可能由于经鼻咽置管后病人活动不便，睡眠不佳，精神状态差，影响肠蠕动，导致排气延迟。当肛门排气恢复后实验组经口进流质饮食能顺利进入肠道而没有从造口管周围溢出，而对照组的患者多数因拔管早期吞咽时伴鼻咽痛，影响进食。本研究对照组发生2例胃瘫，据报道胃癌术后胃排空障碍发生率呈明显上升趋势[7]，其发生与精神因素、术前幽门梗阻和手术创伤等因素有关[8]。加内容我们的研究显示，术后1d两组的LYMN、ALB和PALB均有下降，术后7d实验组的平均PALB水平要显著高于对照组(t=2.870,P<0.01)，ALB水平也呈升高趋势，但差别无统计学意义(P>0.05)。PALB的变化提示，在相同能量供给情况下，通过改善患者睡眠和离床活动等能够更好地改善患者术后的营养状态。

术后辅助化疗是进展期胃癌临床治疗的重要手段之一，但化疗药物抑制胃肠道功能，导致病人出现恶心、呕吐、腹胀、食欲下降等消化道副反应，影响病人进食，使病人营养不良及免疫功能低下情况进一步加重，降低病人化疗的耐受性及治疗效果。本研究中，术后延长留置空肠造口管时间，在术后辅助化疗期间给予富含免疫营养素的肠内营养制剂，结果发现实验组病人在化疗后CD4+、CD8+、IgA和IgG水平显著高于对照组。结果表明应用留置空肠造口管间断给予富含免疫营养素的肠内营养制剂可以有效地提高进展期胃癌病人术后辅助化疗的营养及免疫状况，且长期留置空肠造口管是安全、可行的。肠内营养液瑞能和瑞高中分别含有丰富的ω-3脂肪酸和谷氨酰胺，补充外源性谷氨酰胺和ω-3脂肪酸等免疫营养素能提高肿瘤局部化疗药物的浓度、提高正常组织还原型谷胱甘肽水平，从而增强化疗药物的选择性、减轻化疗带来的毒副反应[9,10]。

综上所述，胃癌毕Ⅱ式吻合患者术中行输入袢两点造口双向置管行胃肠减压和肠内营养是安全可行的，对患者术后早期恢复和维持化疗期间营养状态及免疫功能大有裨益，符合快速康复外科理念。

参考文献

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图1输入袢两点造口双向置管示意图

表1术后早期肠内营养一般情况比较

表2术后早期肠内营养实验室指标比较

*两组术后7dPALB和WBC比较，差别有统计学意义(t=2.870,P<0.01;t=2.347,P<0.05)

表3化疗前后两组营养和免疫指标比较

*两组ALB、PALB、CD4、CD8、IgA和IgG比较，差别有统计学意义(P<0.05)