关于TIA与小卒中的概念争议

2011年04月26日 · 来自专栏学术前沿

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来自于医脉通 2011-04-26

田成林教授在北大卒中论坛的演讲瞬间

关于小卒中的定义一直存在争议，在临床上习惯把二者放在一起来讲，二者既存在共性，也有不同，TIA强调神经功能缺损短暂性和可恢复性，Minor Stroke强调神经功能缺损轻微性。共性在于二者中短期结局良好；对早期的不稳定事件，具有重要的预警意义；在二级预防中，都应得到关注和积极的处理。

一、TIA的概念

（1）、TIA概念的起源

1914年Hunt描述了“发作性偏瘫和脑间歇性跛行”；
TIA概念形成于上世纪50-60年代；
1958年Fisher认为TIA可以持续几小时，一般为5-10分钟；
1964年，Acheson和Hutchinson支持使用1小时的时间界限;
1964年，Marshell建议使用24小时概念;
1965年，美国第四届普林斯顿脑血管病会议将TIA定义为“突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍，持续时间不超过 24h，且排除非血管源性原因”。
1975年，美国国立卫生研究院（NIH）脑血管病分类采用了此定义，并一直沿用至今。
1976年，WHO采用了24小时的时间界限并一直沿用至今。

1990年随着影像学的发展，DWI等MRI检查的常规使用，对于传统TIA概念的应用提出了挑战，对24小时症状缓解的病人进行影像学检查，结果发现很多病人已经有了梗死灶，因此很难判断是TIA还是卒中，这与之前的概念发生了冲突。

（2）、传统定义的挑战

传统24h定义会阻碍急性卒中3h溶栓的治疗的执行。

溶栓：越及时、效果越好
24h定义：鼓励等待症状恢复
症状持续>1h，24h完全恢复者不足1/6
对于适合3h内溶栓的患者，如果不溶栓，24h完全恢复者仅有2%

因此，用24h时间的界限去判断是武断的，没有一个人病理生理学机制的根据，完全是人为划定的概念，缺乏科学依据：

TIA持续时间的与24h这个时间点没有任何的特殊关系。
症状持续时间：
60% <1h
71% <2 h
14% >6h

脑局灶性缺血事件的关键诊断问题不是持续了多久而应是缺血的原因和是否发生脑组织损伤。

（3）、2002年新1h定义的提出

根据局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，典型临床症状持续不超过1小时，且在影像学上无急性脑梗死，在2002年提出了新1h定义。但是新定义中的“典型小于1h这个描述同样武断，因为这个1h的时间点就像24h的时间点一样，并不能准确地区分患者是否有急性脑梗死。

（4）、2009年新的组织学定义的提出

如要规定一个能判定症状性的缺血性事件是否会导致脑损伤的具体的截止时间，并且这个时间点具有高度敏感性和特异性的，这是不可能做到的。因此2009年6月，ASA在《Stroke》杂志上发布了TIA的新定义：“脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、未伴发急性脑梗死的短暂性神经功能障碍。”这一定义认为有无组织学损害是诊断TIA的唯一依据，并没有提及TIA的症状持续时间。

（5）、2011年TIA中国专家共识更新版出炉

共识中提到推荐采用2009年ASA颁布的“组织学”新概念，但鉴于脊髓缺血的诊断临床操作性差，所以推荐采用以下内容作为TIA的定义：脑或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍。

二、小卒中的概念

（1）、相对于TIA的概念，小卒中的概念就更为混乱，到目前为止，仍然还没有一个相对统一的标准，以下是以往一些研究中曾经用过的小卒中的概念，各有侧重：

症状轻微，超过24小时 (1976;7:444–451);
最小后遗症的脑梗死 (1988;19:108–111);
症状持续超过24小时，3周完全或接近完全恢复 (1989;20:59–64);
症状持续超过24小时，3周恢复80%以上 (1992;23:1723–1727);
上肢的感觉症状为主，运动障碍限于精细动作 (1997;28:2395–2399);
完全或接近完全的恢复 (1999;30:2574–2579);
非致残性卒中，卒中后病人可以待在家中、门诊治疗 (2004;35:2459–2465);
非持续性神经功能缺损 (1995;26:57–62);
斯堪迪纳维亚评分大于 44 分，一周后可以出院回家k (1989;20:340–344);
mRS 3 (1991;22:754–759; 1993;24:527–531; 1994;25:1611–1616);
mRS 2 (1992;23:199–204);
mRS 2 (1998;29:126–132);
mRS 2- 3 (2001;32:1425–1429);
症状持续超过7 天，mRS 1- 2 (2004;35:2134–2139);
新增NIHSS <3 分(2003;34:813–819; 2005;36:787–791);
7 天内完全消失或新增NIHSS score < 3 (1996;27:2075–2079; 2001;32:2328–2332; 2002;33:725–727);
7 天内完全消失或新增NIHSS score 3 (2003;34:1936–1941; 2004;35:2862–2866);
持续性 NIHSS 3 (2008;39:1717–1721; 2008;39:2461–2466).

（2）、理想的定义原则

应该反映患者急性期症状轻微及非致残性，同时中短期预后良好；
应适用于不同的卒中亚型；
应简单、可操作
不应与TIA定义重叠。

（3）、在2010年STROKE杂志上发表了一篇题为what is a minor stroke的文章，研究中推荐了两个定义：

A. all patients with a score 0 or 1 on every baseline NIHSS score item, except level of consciousness items (items 1a to 1c), which must be 0;
F. all patients with baseline NIHSS ≤3.

（4）、因此根据临床需要我们推荐如下的操作方案：

DWI+NIHSS
症状持续超过24小时+NIHSS

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