MED术中保留黄韧带初步报告

【摘要】目的：探讨后路显微内窥镜下腰椎间盘切除术术中保留腰椎黄韧带的方法、技巧、影响因素和初步疗效评价。方法：选择单节段显微内窥镜下腰椎间盘摘除术患者78例试行术中保留椎板间黄韧带,按是否成功实施保留黄韧带分组（A组：保留组；B组：放弃组），对两组患者的年龄、病程、病理分型、椎板间隙大小、平均手术时间及术中出血量进行比较，总结手术方法及技巧，采用视觉模拟评分法及腰椎功能障碍指数评定手术效果。结果：两组患者年龄、病程及椎板间隙大小经t检验存在显箸差异，而椎间盘突出的病理分型经卡方检验无差异，手术时间及术中出血经t检验无显箸差异，VAS及 ODI评定结果显示患者手术前后的VAS及 ODI分值改变有显著的统计学意义（p<0.01），术后CT显示硬脊膜囊及神经根粘连轻微。结论：年龄小、病程短及椎板间隙大的患者行MED术时易于术中保留椎板间黄韧带，椎间盘突出的病理分型与能否成功保留黄韧带无相关性，保留黄韧带与否不影响手术时间及术中出血量，提倡MED术尽量保留黄韧带。

手术过程 连续硬膜外麻醉，放置导尿管，俯卧位，屈髋屈膝各45°，腹部悬空位垫枕，使腰椎平直。常规消毒铺无菌单，距棘突患侧0.8cm克氏针穿刺，C型臂X线机下定位，即侧位像针尖正对椎间隙。以皮肤针眼为中心，纵行做长约1.6cm切口，逐级插入扩张套管，推开软组织，自由臂连接固定工作套管并与内窥镜头、光源、成像线连接，调焦至清晰状态。髓核钳镜下清理关节突残余软组织，双极电凝止血，通过显示器清楚显示上位椎的椎板下缘、关节突的内侧缘以及附着的黄韧带。首先用30°角小刮匙剥离浅层黄韧带， 用微型直角分离器分离并用髓核钳或椎板咬骨钳咬除浅层黄韧带， 从而清楚显示深黄色的深层黄韧带，用小刮匙沿上位椎板下缘腹侧剥离深层黄韧带的近端附着缘， 再用椎板咬骨钳酌情咬除上位椎板下缘骨质，使深层黄韧带近端游离。用微型骨刀沿下位椎的椎板上缘由浅入深仔细切断深层黄韧带附丽部，以使深层黄韧带的远端游离，然后用小刮匙沿小关节突内侧缘剥离深层黄韧带的外侧附着缘，再用微型椎板咬骨钳去除部分关节突内侧缘，游离深层椎板间黄韧带的外侧缘，从而使深层黄韧带呈头、尾、外侧缘剥离的瓣状结构。用神经拉钩将黄韧带瓣拉向内侧，卷曲拉入椎管内棘突下方空隙内，以显露硬膜外腔。用剥离器由外向内仔细剥离并保留硬膜外脂肪组织，仔细显露神经根并分离神经周围及硬膜囊粘连组织，用神经根拉钩将神经根拉向内侧以充分显露突出的椎间盘，常规摘除髓核，冲洗后放开黄韧带使其自然覆于硬脊膜表面，放置引流条于深筋膜下、黄韧带表面，缝合深筋膜及皮肤。（见图1）

1.2.4 术后处理 术后应用抗生素3天、神经营养药物7天。术后当日行双踝关节屈伸训练、次日行直腿抬高训练、5日后行腰背肌训练、7日后在腰围保护下离开病床活动。

1.2.5 疗效评定 采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）评定患者手术前后腰痛及下肢痛的程度，采用腰椎功能障碍指数(Oswestry Disability Index, ODI)评定患者手术前后的躯体功能、行走能力等总体生活质量。症状缓解率＝（术前评分－术后评分）/术前评分。评定分值采用SPSS 13.0^â软件包进行统计学处理，配对样本t检验作均数的显著性检验，P<0.01时为有统计学差异。

2 结果

78例尝试保留椎板间黄韧带病例，54例成功实施，24例中途放弃，成功率69.2%，统计成功实施保留黄韧带病例组（A组）和中途放弃保留椎板间黄韧带组（B组）的平均年龄、病程、平均手术时间、平均出血量、平均椎板间隙大小（见表1），分别对两组计量资料进行t检验，结果发现两组间年龄、病程存在显箸差异（p＜0.01），说明年龄小、病程短者易保留黄韧带。两组间平均手术时间和出血量经t检验，无显箸差异（p＞0.01），说明保留与不保留椎板间黄韧带与手术时间及术中出血量无相关性。两组间平均椎板间隙大小经t检验，p＜0.01，说明两组数据有显箸差异，即椎板间隙大者易保留黄韧带。两组病例的病理分型及性别组成情况（见表2），经卡方检验，p值均大于0.01，说明病理分型及性别对能否成功保留椎板间黄韧带无影响。术后6个月行疗效评价， 术前术后VAS及 ODI分值改变有显著的统计学意义（p<0.01），但保留组与未保留组症状缓解率无差异。