人工全膝关节置换术后的康复及功能锻炼

人工全膝关节置换术的目的在于缓解关节疼痛，矫正关节畸形，改善患膝功能状态，从而提高患者生活质量。术后功能的状况有很大程度取决于功能锻炼和康复，而术后康复及功能锻炼是一项系统而艰巨的任务，做的好，可起到锦上添花的作用，做的不好，可能前功尽弃。周密而系统的术前术后病人教育、康复及功能锻炼计划，是取得最佳手术疗效的基本前提，是全膝关节置换术取得成功的关键。近年来，关节置换术在我国迅猛发展，但在康复领域不是特别重视，还需向制度化、标准化、进而个体化发展。

人工膝关节术后康复的目的是：①通过肌力增强训练，加强膝周屈伸肌的肌力，并促进全身体力及状态恢复。②通过膝关节活动度训练，满足患者日常生活和工作的需要。③通过行走和协调性训练，改善膝关节平衡协调性，保证关节稳定。④通过膝关节主、被动活动，防止术后关节粘连，改善局部或整个下肢血液循环，避免一些并发症的发生。⑤改善患者的精神心理面貌，激发生活热情。在康复中为了达到上述目的，应遵循因人而异、全面训练、循序渐进的原则。但还要强调康复活动虽是人工全膝关节置换术的绝对指征，如果患者出现高热、心率快、高血压、低血压及重要器官严重功能障碍时，康复锻炼应慎重。

在进行康复训练前，要对原发疾病的有关因素，局部膝关节的情况，病人全身情况及并发症，患者精神、心理、智力状态及性别年龄等进行评价，再制定康复计划。膝关节的功能主要体现在关节活动度及股四头肌、掴绳肌肌力，所以康复的主要内容是关节活动度和肌力的增强锻炼。

我们根据常规康复锻炼的要求，结合自己临床体会，指定了一套康复锻炼计划，具体方法是：康复前期：入院后对病人进行术前教育，看康复锻炼录像，阅读康复手册，了解康复在此手术中的重要性及术后可能碰到的困难，与病人共同制定康复计划，然后进行康复活动的演练，让患者有充分的思想准备，术后很好配合并掌握正确康复，达到康复效果。特别是术前的肌力训练对于术后迅速康复是十分有益的。康复早期：术后3天内，此期患肢疼痛，放置有引流管，锻炼以抬高患肢，尽可能的主动伸屈踝关节和趾间关节，开始进行股四头肌等肌肉收缩训练，每小时进行3～5分钟，或使用静脉泵，防止下肢静脉血栓形成。康复中期：术后4天到14天，此期康复最为关键，主要锻炼膝关节活动度和膝周肌力，①CPM机：虽存在争议，但对早期迅速恢复膝关节功能有很大帮助，初次0～45°，每天活动范围增加10°，每天活动6小时左右，出院时达到90°以上。CPM训练强度和频率逐渐增加。②直腿抬高和股四头肌等长收缩，每小时进行3～5分钟，患者根据自己的感觉，锻炼后不感到异常不适为度。③主动、被动屈膝锻炼：CPM锻炼后，在医生指导下通过：床上仰卧位、俯卧位、侧卧位膝关节的屈伸活动，床边膝关节的屈伸锻炼，下床站立下蹲锻炼，交替进行，医生每天协助病人被动屈膝1次，如果术前屈曲挛缩严重，术后配以砂袋压迫膝关节，或夜间石膏固定。④行走锻炼：术后4～7天，即可在帮助下扶拐下地行走，锻炼关节平衡。在中期尽可能达到术中的关节活动度。康复晚期：术后2～6周内，此期目的是增强肌力，保持已获得的关节活动度，每天至少锻炼2小时。康复后期：术后3个月后的康复一般多被忽略，因为那时大多不再有疼痛，功能较好，但研究指出，远期的康复对于提高病人膝关节的稳定性、行走和上楼能力等均有一定的意义。同时要求病人按期来复查，注意保持合适的体重，预防骨质疏松，避免过多剧烈运动，不要做剧烈的跳跃和急停急转运动，以尽可能地延长假体的使用寿命。

在康复锻炼过程中，会遇到一些特殊问题，如：局部出血、疼痛、伤口渗液、下肢肿胀、膝关节活动范围受限、患者康复欲望值低下等，都将影响康复效果，一定要给予对症处理，特别是疼痛问题，是影响康复效果的主要因素,通过对TKA术后患者的调查发现60％的患者有严重的疼痛。研究资料表明，疼痛可能会影响康复的速度，膝关节的活动度最终也会受到影响，因此强调围手术期镇痛。围手术期镇痛新概念：术前镇痛：在疼痛开始前给药以提高痛阈；术中镇痛：局部麻醉用药，减轻神经末梢对损伤的反应；术后镇痛：阻断疼痛的传导通路，将药物的副作用降至最小，并避免麻醉药物的成瘾性。对人工全膝关节置换术围手术期镇痛做到：“多模式镇痛”，“预防疼痛发生”，而不要“发生后再止痛”，让病人能够享受“无痛”的膝关节置换术。提高了病人选择手术的依从性，使膝关节术后活动功能得到了很好恢复，加速病人手术后各个时期的康复进程。

需要提醒的是，人工膝关节有屈曲限值，目前各种假体设计基本在110～135°之间，一般经过康复锻炼能够达到110°左右即可获得较为满意的日常活动需要。康复训练中及康复后膝关节能够达到的屈曲度数以产品设计屈曲限值为准，不可超范围盲目追求更大的度数，否则可能造成关节损伤。

总之，人工膝关节置换术后康复训练应以人为本，辨证选择训练方案，遵循规范化、个性化的康复程序，强调术者一定要重视康复锻炼，加强对术后患者的监督。所有练习以不过度疲劳为度，在患者可耐受的限度内逐渐增加活动量，不主张术后立即剧烈活动，既不能怕疼又需避免暴力，防止并发症发生。通过锻炼应达到：膝关节屈伸活动自如，并具有一定的力量和柔韧性，可蹲便，正常行走，可不需辅助自主上下楼梯，基本上满足生活和工作的需要。