食管癌穿孔合并纵隔脓肿的外科治疗

林州市人民医院胸外科 林州市 456550

摘要 目的 探讨外科治疗食管癌穿孔合并纵隔脓肿的理想手术方法及围手术期治疗特点。方法 对9例食管癌穿孔患者行食管癌切除并纵隔穿孔区域周围组织切除、脓腔廓清。结果 9例患者获得手术成功,近期疗效满意,生存期均在6个月以上。结论 手术治疗食管癌穿孔合并纵隔脓肿效果良好,明显优于一般保守治疗。手术方式以左或右胸三切口术式(胸骨后胃代食管)为佳。

关键词 食管癌;穿孔;外科治疗

中图分类号: R73511 文献标识码: B 文章编号: 167223422 (2009) 0220057202

食管癌穿孔常发生在食管癌进展的晚期或食管癌根治量放射治疗的后期,以及食管癌狭窄器械扩张后所致人为穿孔[ 1 ] 。一旦穿孔,患者原有症状明显加剧,并出现纵隔脓肿、肺脓肿、食管气管瘘等多种难以控制的感染及危重征象,严重威胁患者生命。我科于2003年7月- 2007年12月收治9例食管胸中段癌穿孔并局限性纵隔脓肿患者,对其实施手术治疗,均较顺利度过围手术期,

效果良好,现总结报告如下:

1 资料与方法

1. 1 临床资料 9例患者均为男性,年龄49～64岁,均有低热史及当地医院保守治疗包括禁食、静脉高营养、应用抗生素等。其中2 例为放疗后患者。术前X线检查及胸部CT检查显示:肿瘤位于胸中段,长度约4～6cm。其中7例形成脓肿偏向右侧胸腔; 2 例偏向左侧胸腔,伴少量胸水。B 超CT检查无远处转移。

1. 2 术前准备 入院后继续禁食,抗炎,输新鲜血浆,白蛋白静脉高营养,纠正水电解质平衡紊乱。1. 3 麻醉方法 采用双腔气管插管加静脉复合麻醉。

1. 4 手术方法 均采用颈胸腹三切口方法。先取仰卧位,颈组:沿胸锁乳突肌内緣切口,充分游离颈部食管,近端留作吻合用,远端闭合。腹组取上腹正中切口,充分游离胃,清扫淋巴结,断胃,食管下端闭合,制作“胃管”,同时行幽门成形术。游离胸骨后间隙,经胸骨后路行食管胃颈部吻合术。颈腹术毕变换体位开胸探查,脓肿偏左者经左侧第六肋间后外侧进胸,相反则右侧开胸。彻底切除旷置的胸段食管,清理穿孔区域肿瘤和周围坏死组织,尽可能保护对侧胸膜,防止胸腔污染、感染,保护手术野,术中及时更换污染器械和敷料,并采用0105%碘伏液1 000ml浸泡冲洗胸腔,然后用生理盐水反复冲洗3～4次,每次冲洗液约1 000ml。必要时放置双侧胸腔引流管,冲洗切口后常规关胸。

1. 5 术后处理 加强术后支持治疗,包括静脉高营养和十二指肠内营养。重视肺部管理,充分引流,根据药敏,选择恰当的抗生素,维持水电解质平衡。对低氧血症及时给予利尿脱水,加用一定剂量皮质类激素药物;对重度低氧血症者必要时予以人工呼吸机辅助呼吸。

2 结果

术后1例发生肺炎, 1例颈部吻合口瘘, 1例切口感染,积极治疗后治愈。全部病例均较顺利度

过围手术期。1例随访24个月生存良好,余8例随访6个月以上生存良好。

3 讨论

食管癌是常见的消化道恶性肿瘤,食管癌穿孔往往发生在癌肿晚期,癌肿存在同时又并发胸内感染,病情常较危重。传统治疗方法包括食管旷置[ 2 ] 、肠内或静脉营养支持、内镜下放置支架[ 3 ] 。近年来随着外科技术及麻醉技术的不断提高,临床外科治疗食管癌中晚期病例明显增加,原认为是手术禁忌的晚期病例得到了良好的手术治疗。外科治疗有如下优点: ①最大限度切除癌灶;②清除胸腔感染污染源; ③术中反复冲洗胸腔为控制感染创造条件[ 4 ] 。因此只要有手术指征,就应积极采取手术治疗[ 5 ] 。但应严格掌握手术适应症: ①全身情况良好,心肺功能基本正常; ②无全身中毒反应; ③CT检查无远处转移或(转59页) (接57页) 肿瘤无累及大血管,肿瘤有切除可能; ④无食管气管瘘的食管中、下端癌穿孔者食管癌穿孔形成脓肿有时往往波及肺组织,麻醉要求双腔气管插管做好充分隔离,避免术中对肺挤压使脓液随体位流入健侧支气管,造成“医源性”肺炎。手术操作要轻柔,切忌粗暴,因肿瘤周围组织炎症水肿,质脆易造成不必要的损伤。累及肺组织时可行部分肺切除或肺叶切除。本组手术方案设计遵循外科治疗原则,先行相对清洁手术,经胸骨后路食管胃颈部吻合术;后行胸段食管切除加脓肿清除,降低了颈腹部切口感染机率。强调制作“胃管”的重要性,同时行幽门成形术。重视晚期食管癌患者手术前后的全身支持治疗及心肺管理。连续三次药敏试验后选择恰当抗生素,必要时采用纤维支气管镜辅助吸痰及人工呼吸机辅助呼吸多能收到良好的效果。

尽管本组病例短期随访生存良好,但应强调食管肿瘤的“早发现、早诊断、早治疗”,以便得到更好的治疗效果。

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参考文献

1 Hasan S, J ilaihawi AN, Prakash D. Conservative manage2 ment of iatrogetic oesophageal perforations - a viable op tion[ J ]. Eur J Cardiothorac Surg, 2005, 28 (1) : 7210

2 顾恺时. 胸心外科手术学[M ]. 上海:上海科学技术出版社, 2003: 9802981

3 徐乐天. 现代胸外科学[M ]. 北京:科学出版社, 2004:7172717

4 刘金安,刘粉霞,王兆星,等. 食管癌穿孔治疗方法的探索[ J ]. 河南肿瘤学杂志, 2000, 13 (4) : 2722273

5 许洪瑞,杨炳军,林国治,等. 食管癌穿孔并呼吸道瘘的外科治疗[ J ]. 中国综合临床, 2003, 19 (7) : 6372639

2008210217收稿

Journal ofMedical Forum Vol. 30 No. 2 January 2009 ·59·