冠状动脉造影术

冠状动脉造影术就是在股动脉(或者挠动脉)插入导管至主动脉根部，选择性地将导管送入左、右冠状动脉开口，注射造影剂而在X线透视下显示冠状动脉的形态特点的一种心血管造影方法。这种方法能清楚地显示冠状动脉粥样硬化引起的血管狭窄或阻塞的位置，是诊断冠心病的"金标准"。 有胸痛症状的病人或者心电图以及其它无创检查提示有心肌缺血的病人均应做此项检查。年龄大的部分患者做心脏外科手术前也应接受此项检查。目前，诊断性冠状动脉造影术已成为心导管检查术中一种既常用又安全的临床检查方法，是冠状动脉疾患明确诊断的金标准！然而，诊断性冠状动脉造影术也有其严格的适应证和禁忌证；在评估冠状动脉病变时，做好充分的术前准备至关重要！

冠状动脉造影适应症有如下几点：①不典型胸痛如胸痛综合征、上腹部症状如包括胃、食道及胆囊等所致症状，临床上难以与心绞痛进行鉴别，为明确诊断者；②有典型的缺血性心绞痛症状，无创性检查如运动平板试验、心肌核素显像等提示心肌缺血改变者；③无创性检查如动态心电图、运动平板试验及心肌核素显像等提示有心肌缺血改变，而无临床症状者；④不明原因的心律失常，如恶性室性心律失常或新发传导阻滞；⑤不明原因的左心功能不全，主要见于扩张型心肌病或缺血性心肌病，为进行鉴别；⑥冠状动脉腔内成形术（激光、旋切、旋磨或PCI等）或CABG术后反复发作的难以控制的心绞痛；⑦无症状但疑有冠心病，在高危职业如：飞行员、汽车司机、警察、运动员及消防队员等或医保需要；⑧非冠状动脉病变如先天性心脏病和瓣膜病等重大手术前，其易合并有冠状动脉畸形或动脉粥样硬化，可以在手术的同时进行干预。

以治疗冠状动脉疾病或评价治疗效果为目的时，其适应症为：①稳定型心绞痛，内科治疗效果不佳，影响学习、工作及生活；②不稳定型心绞痛；③原发性心脏骤停复苏成功，左主干病变或前降支近端病变的可能性较大，属高危组，需冠脉评价，尽早干预；④发作6小时以内的急性心肌梗死或发病在6小时以上仍有持续性胸痛，拟行急诊PCI手术；急性心肌梗死早期合并室间隔穿孔、乳头肌断裂，导致心源性休克或急性泵衰竭，经积极内科治疗无好转，需行急诊手术治疗；梗死后心绞痛，经积极内科治疗不能控制；冠脉内溶栓治疗者；静脉溶栓失败，胸痛症状持续不缓解；溶栓治疗有禁忌症者；静脉溶栓成功后再闭塞或心肌梗死后早期（2周内）症状复发者。⑤陈旧性心肌梗死（OMI）伴新近发生心绞痛，经内科药物保守治疗无效者；OMI伴心功能不全，临床和辅助检查如心电图、心脏彩超等提示室壁瘤形成者；OMI伴乳头肌功能障碍者；OMI无创检查提示与原梗死部位无关的缺血改变者；OMI为进一步明确冠状动脉病变性质如范围、部位及程度。⑥其它：高龄患者如原发性心肌病、高血压性心脏病、风湿性心脏病及糖尿病等等，为明确是否合并冠状动脉疾患及选择治疗方案时。

冠状动脉造影的禁忌症包括：①碘过敏或造影剂过敏；②有严重的心肺功能不全，不能耐受手术者；③未控制的严重心律失常如室性心律失常、快速房颤及室上性心动过速等；④未纠正的低钾血症、洋地黄中毒及电解质紊乱和酸碱平衡失调等；⑤严重的肝肾功能不全者；⑥出血性疾病如出血和凝血功能障碍患者；⑦病人身体状况不能接受和耐受该项检查者；⑧发热及重度感染性疾病；⑨其它原因。目前，在临床实际操作中冠状动脉造影禁忌症是相对的，只要做好充分的术前准备，某些病人如碘过敏试验阳性、心律失常等也可行冠状动脉造影，甚至由于心脏原因而危及病人生命急需行冠状动脉造影，无需考虑其禁忌症。

在严格把握其适应证、禁忌症后，应积极做好术前准备。前提是导管室应具备一定的设备、药品及工作人员。其次，对于患者，应积极完善各种术前辅助检查（血、尿常规检查和血型、血生化及免疫等）；签订术前协议书后依据病人临床和辅助检查结果，对冠脉病变作出评价，同时对造影剂的选择、用量、术中可能出现问题及术前药物准备等予以评估和落实；术前行碘过敏试验、双侧腹股沟和会阴部备皮，检查股动脉、双侧足背动脉搏动情况，以助手术并与术后对照，经桡动脉穿刺者应行ELLEN试验；术前6小时禁食水，但常规口服药可以服用，在某些情况下如夏季病人出汗较多、糖尿病病人等，禁食水只是相对的；术前应纠正病人电解质紊乱和酸碱平衡失调，稳定血压，对于糖尿病病人应控制血糖，慎用二甲双胍；疑有冠状动脉痉挛者，术前2－3天服用钙拮抗剂和或硝酸酯类药物；向病人介绍冠脉造影检查大致过程、有可能出现的情况及处理方法，消除其顾虑，以配合手术，对于精神紧张者，术前给予少量镇静剂如安定等，术前嘱病人行平卧位排尿训练，训练病人深吸气、憋气和咳嗽动作。 对于特殊类型病人的冠脉造影术前应做特殊准备。对于大部分心功能不全的病人，在心衰控制稳定期可以接受冠状动脉造影检查或治疗的，对了解病情和改善心功能状况具有重要意义，但应严格掌握其适应症和禁忌症。适应症包括：临床怀疑由于冠状动脉缺血所造成心功能不全的，拟进一步行介入治疗或者外科血运重建的；准备进行心脏（非冠状动脉）手术，临床情况尚稳定，同时具有冠心病危险因素的。禁忌症包括：已排除冠心病是引起左心功能不全原因的患者；无客观依据证明心肌缺血或心肌梗塞；不准备进行血运重建术、瓣膜手术和心脏移植；术前纠正心力衰竭、控制心律失常；术前应选择一组经验丰富、技术熟练、配合默契的医生来完成检查；术者术前应看望病人、了解目前病情特别是心功能情况；术者操作时应尽量减少造影剂用量，尤对EF<40%患者，以避免加重心脏负荷；尽量减少体位：左冠状动脉造影，常规以AP＋CRA、CAU20。投照即可；右冠状动脉造影采用LAO45。投照，可充分显示右冠状动脉开口、体部及远端血管病变情况，但对远端分支血管病变可能会有部分重叠，若遇此种情况，适当加些头、足位，可清楚显示远端分支病变。对于肾功能不全患者，首先应改善肾功能、纠正电解质紊乱如高钾血症，必要时如尿毒症术前须先行血液透析，然后再决定是否行冠状动脉造影检查：如心功能好可按照正常患者行冠状动脉造影，术后注意继续透析即可；对于尿毒症已经透析而心功能差的患者，减少投照体位和造影剂用量，操作等同心衰患者，术后继续透析；慢性肾功能不全和肾脏移植后患者：尽量选择影响肾功能比较小的造影剂，如威视派克等，减少体位和造影剂用量（≤300ml），如冠状动脉有病变建议分次处理，同时注意术后肾功能的监测和保护肾脏药物的应用。 完善的术前检查和准备，可以减少手术风险和术后并发症。因此，作为合格的医生应当详细询问患者病情，认真筛选，严格把握冠状动脉造影术的适应证和禁忌证；并结合患者病情和辅助检查，认真进行术前讨论，初步评估冠状动脉病变的情况，评价术中可能出现的问题，切实落实造影剂的选择和用量、及术前术中药物准备等。充分的术前准备是冠状动脉造影手术成功的关键和前提！