妊娠高血压综合征 (妊娠期髙血压疾病)

附:

妊娠期高血压疾病的诊断、评估和治疗SOGC指南

(2009年)

【病因】 至今尚未阐明。

一、胎盘或滋养细胞缺血学说

1914年Young根据妊高征的临床病征提出了子宫缺血学说；后来在腹腔妊娠的孕妇亦发现妊高征，说明缺血不在子宫而在胎盘平面；进一步的临床观察发现，在没有胎盘形或的葡萄胎或侵蚀性葡萄胎孕妇更易罹患妊高征，揭示绒毛或滋养细胞缺血才是妊高征发病的重要原因。目前比较公认的看法是：正常妊娠时固定绒毛滋养细胞沿螺旋小动脉逆行浸润，逐渐取代其血管内皮，并使血管肌肉弹性层为纤维样物质所取代，使血管腔扩大呈喇叭状，子宫血流由非孕时50ml/分增加到晚期妊娠时500ml/分，这一过程称之为血管重铸，深度可达子宫肌层的内1/3。而妊高征时滋养细胞浸入深度仅达螺旋动脉的蜕膜段，少数血管甚至不发生血管重铸，致使胎盘或绒毛缺血。这一现象又称之为胎盘浅着床，早期滋养细胞缺氧可能是导致血管床发育受阻的主要原因。

二、血管内皮损伤学说

是对胎盘绒毛缺血学说的进一步解释，是妊高征发病的重要中间环节。目前研究表明，血管内皮损伤在早孕期就已存在，随着病理过程加剧，可表现为血管收缩因子（如内皮素、血栓素A₂）增多，血管扩张因子（如一氧化氮、前列腺环素）下降；凝血因子（如Ⅷ因子、血栓素A₂）增加，抗凝因子（如抗凝血酶Ⅲ、凝血酶调节素）减少，从而导致血压增高，血管内凝血。引起血管内皮细胞损伤的细胞毒性因子主要为氧自由基，脂质过氧化物酶等，它们产生又主要与胎盘滋养细胞缺血或滋养细胞氧化酶表达异常相关。

三、免疫学说

妊娠是一种成功的半同种移植现象，其成功有赖于母-胎间免疫平衡。妊高征的免疫发病机理在于母-胎免疫平衡失调，导致类似移植脏器排斥的免疫反应（如子宫螺旋小动脉急性粥样硬化和血管纤维素样坏死）。正常母-胎免疫平衡的关键在于TH₁/TH₂细胞之间的免疫平衡即TH₁所介导的体液免疫反应和TH₂所介导的细胞免疫反应的平衡。而妊高征患者则TH₁/TH₂比率上升，表现为肿瘤坏死因子-α（TNF-α）及白细胞介素2（IL-2）等的升高。它们直接作为细胞毒性因子或介导细胞毒性因子的产生而导致血管内皮损伤。

四、基因疾病学说

妊高征存在家族遗传倾向，主要表现为母系遗传。其一级亲属的发病率比无家族史的孕妇高5倍，二级亲属仍高出2倍。

综上所述，可能的机理是，由于某些遗传因素导致母体对胎儿滋养膜抗原的低识别，造成防护性的免疫减弱和排斥反应的增强，使滋养细胞功能受损和胎盘的浅着床，从而引起胎盘缺血和代谢障碍，表现为胎盘源性细胞毒性因子增加，并进而造成血管内皮损伤，血管活性物质平衡失调，导致全身小动脉痉挛，最终发生妊高征。

目前妊高征发病机理研究的热点仍是妊高征与胎儿及其附属物——胎盘的关系；妊高征全身小动脉痉挛的原因。

【病理】 全身小动脉痉挛，导致重要脏器供血不足，造成组织细胞缺血缺氧，并呈现相应脏器功能损害的临床表现。如全身小动脉痉挛，造成血管管腔狭窄，周围阻力增大；血管内皮受损，通透性增加，体液和蛋白质渗漏。表现为血压升高，蛋白尿和水肿等。

【诊断要点】

一、病史

（一）孕前无高血压病，慢性肾小球肾炎等病史。

（二）有易患妊高征的高危因素如贫血、高龄、甲亢、多胎、羊水过多、精神过分紧张、肥胖等。

（三）家族中有高血压病史，尤其是孕妇之母有重度妊高征病史者。

（四）产前常规检查，发现血压升高、蛋白尿是在停经20周以后出现。

二、主要临床表现

（一）高血压：若初测血压有升高，需休息1小时再测。每间隔6小时测一次血压，发现有两次达到或超过140/90mmHg，即可作出诊断。注重现测血压与基础血压作比较，若增高超过30/15mmHg，亦应视为达到诊断标准，但第21版《威廉产科学》已废弃这一诊断标准。

（二）蛋白尿：应取中段尿进行检查，凡24小时尿蛋白定量≥0.5g为异常。临床上常采用随意尿的蛋白定性检查来替代，晨尿可提高检查的敏感性。两者换算关系大概为蛋白定性检查（±）~（＋），定量检查一般不超过1g/24h尿，（+）~（++），≤3g/24h尿；（+++）~（++++），常为3.5~10g/24h尿，最高可达30g/24h尿。

（三）水肿：为妊高征的三大主征之一，但引起水肿的原因并不仅限于妊高征，且其水肿程度与妊高征病情轻重往往并不成比例。

（四）自觉症状：头痛、头昏是脑部小动脉痉挛，引起脑组织缺血、缺氧、水肿表现；胸闷、心慌是心肌缺血、缺氧表现；眼花、失明是眼底动脉供血不足表现；右上腹痛、呕吐是肝区血循环障碍表现。这些自觉症状的出现，表示病情发展已进入先兆子痫阶段，应及时处理。

（五）抽搐与昏迷：是本病发展到最严重阶段——子痫或妊高征脑病阶段，应特别注意发作时状态、频率、持续时间及间隔时间，抽搐过后的神志恢复状况等。

三、辅助检查

（一）基本辅助检查：

1．血常规。

2．尿常规。

3．肝肾功能检查，包括尿酸检查。

4．凝血功能检查，必要时行3P试验，FDP测定等。

5．血电解质钾、钠、氯、钙、镁检查。

6．心电图检查。

7．二氧化碳结合力检查。

（二）疑及HELLP综合征时，应加做乳酸脱氢酶（LDH）检查，外周血涂片寻找异形红细胞检查。

（三）眼底检查：了解视网膜小动脉痉挛情况以反映体内主要器官的动脉痉挛情况，在鉴别诊断上亦有重要意义，为中、重度妊高征的常规检查项目。

（四）胎儿监护：目的是了解胎儿生长，发现胎儿缺氧，防止胎死宫内。

1．胎心监护：一般从停经32~34周开始，正常时每周一次。

2．产科B超检查：既评估胎儿生长，亦了解胎盘分级，羊水多少等信息，必要时行胎儿生物物理评分检查。

3．其他：必要时行胎儿成熟度检查，脑血流图检查，肝脾B超检查等。

根据停经20周以后发病，具有典型的临床表现如高血压、蛋白尿、浮肿三大主征，诊断并不困难。

对于一部分未做早期产前检查或基础血压不清楚的孕妇，需与原发性高血压早期及隐匿性肾炎相鉴别（见表15-1）。

表15-1 妊高征与妊娠合并原发性高血压或慢性肾炎的鉴别诊断

项目	妊高征	妊娠合并原发性高血压	妊娠合并慢性肾炎
过去史	以往无高血压史	非孕时有高血压史	非孕时有急性肾炎史
现在史	一般在妊娠20周后发病，多为年龄较轻的第一胎	孕前或孕早期发病，多为年龄较大的初产妇	孕前或孕早期发病
体检化验
高血压	一般<200/120mmHg，往往伴有自觉症状	>200/120mmHg而无自觉症状	疾病早期可有或无高血压，晚期多有高血压水肿明显
水肿	常有不同程度水肿	常无水肿	水肿明显
眼底	小动脉痉挛，视网膜水肿	动脉硬化屈曲，动静脉压迹，视网膜有棉絮状渗出物或出血	动脉硬化屈曲，动静脉压迹，视网膜有棉絮状渗出物或出血
尿蛋白	量不定，一般无管型	一般无蛋白或管型	尿中蛋白量多，持续，红白细胞可有可无，常有各种管型
血	尿酸增高	无改变	血浆蛋白低，尿素氮增高，胆固醇增高
产后随访	逐渐恢复正常	减轻至孕前情况	减轻至孕前情况

子痫患者应与癫痫、脑出血、癔病、糖尿病所致的酮症酸中毒或高渗性昏迷、低血糖昏迷相鉴别，根据既往病史，体检检查及辅助检查等鉴别诊断并不困难。

完整的妊高征诊断应包括病情轻重、分类以及有无并发症等，以便制订正确的处理方针。在不远的将来，妊高征的分类还应与国际接轨。

【治疗要点】 轻度妊高征的处理 循证医学揭示：住院与在家休息比较，效果都一样；用不用降压药效果都一样，用不用硫酸镁效果都一样，即使使用硫酸镁，仍有发展成子痫可能。

中、重度妊高征的处理 处理原则①镇静、解痉。②有指征的降压、扩容、利尿。③适时终止妊娠。④防治各种并发症。

一、镇静、解痉

㈠常用镇静剂有地西泮（安定）和冬眠合剂。

1．地西泮：一般口服剂量为5mg，每日3次，或10mg肌注。对重症患者采用10mg静脉注射。

2．冬眠合剂：其对神经系统有广泛抑制作用。常用冬眠合剂Ⅰ号即哌替啶100mg，氯丙嗪、异丙嗪各50mg加于10%葡萄糖液500ml静滴。紧急情况下，1/3量加于25%葡萄糖液20ml缓慢静推，余2/3量加入10%葡萄糖液250ml静滴。使用冬眠合剂后应注意：①神志恍惚，影响对患者神志的观察。②呼吸道分泌物增多，应注意防治肺部感染。③体位性低血压，防止摔跌和胎儿缺氧。因此冬眠合剂仅适用于病情危重或子痫患者。

㈡目前我国解痉治疗仍主要使用25%硫酸镁，其治疗目的主要是防治抽搐而不是降低或控制血压。

1．硫酸镁的应用指征：①控制子痫抽搐及防止再抽搐；②预防重度妊高征发展成子痫；③重度妊高征、先兆子痫临产时用，防止抽搐。

2．硫酸镁的使用方法

根据病情，选择下列任一方案：

⑴方案Ⅰ：25%硫酸镁15g溶于1000ml液体中静脉滴注，1.0～2.0g/h（根据体重及用药反应调整用量），停止滴注6h后，肌注25%硫酸镁5g。

⑵方案Ⅱ：25%硫酸镁5g肌注+方案Ⅰ。

⑶方案Ⅲ：25%硫酸镁2.5～5.0g缓慢静推+方案Ⅰ。

⑷方案Ⅳ：25%硫酸镁2.5～5.0g缓慢静推+5g肌注+方案Ⅰ。

方案Ⅰ、Ⅱ适用于中度妊高征，镁总量是20～25g/d；方案Ⅲ、Ⅳ适用于重度妊高征，24h镁的总量是25～30g。用药前及用药过程中定时监测：①膝反射存在。②呼吸≥16次/分。③尿量≥25ml/h。④备钙。有条件的医院应做血镁浓度监测，若高于3mmol/L，即可发生中毒症状（见表15-2）。

表15-2 硫酸镁的毒副作用

二、有指征的降压、扩容、利尿

㈠ 降压

1．降压指征：①适用于重度妊高征血压≥160/100～110mmHg，血压宜控制在140～150/90～100mmHg。②或虽血压未达到上述标准但妊高征发生较早，继续妊娠可能超过8周者。③如有原发性高血压、妊娠前已用降压药，仍需继续使用。

2．降压药的选用

选用的药物以不影响心搏出量、肾血流量及子宫胎盘灌注量为宜。目前很少有药物能达到上述要求，故强调应有指征使用降压药。

⑴肼苯达嗪：5～10mg加入5%葡萄糖液20ml缓慢静注，继之以10～20mg加入5%葡萄糖液250ml中静滴。

⑵拉贝洛尔（柳氨苄心定）：开始剂量100mg，日服2～3次，必要时增至200mg，日服3～4次或100mg加入5%葡萄糖液500ml中静滴，20～40滴/min，根据血压调整滴速，血压稳定后改为口服。

⑶硝苯地平（心痛定）：10mg日服3次，不主张舌下含化，24h总量在60mg以内，妊高征性心衰时慎用。

⑷酚妥拉明（立其丁）：50mg日服4次，逐渐增加剂量达75～100mg，日服4次。仍无效应停用或10～20mg溶于5%葡萄糖液250ml中静滴，严密监测血压变化，血容量不足时应纠正后使用。

⑸硝酸甘油：0.5mg/次，舌下含化或20mg溶于5%葡萄糖液100ml静滴，血压降至预期值时调整至10～15滴/min维持，青光眼及颅内压增高者禁用。

(5)佩尔(尼卡地平):有效,耐受性好是其特点.40mg,口服,每4~8小时一次,根据血压调整间隔时间,对慢性高血压合并妊娠尤其有效.𢿋

㈡ 扩容

1．扩容指征：第21版《威廉产科学》对扩容持否定态度，仅适用于血容量不足或白蛋白明显降低，且无扩容反指征者。

2．扩容反指征：①心衰；②肺水肿；③肾功能不全。

3．扩容剂选择：白蛋白、血浆、全血。

㈢ 利尿

1．利尿指征：上世纪70年代后，即对利尿持否定态度，仅适用于肺水肿、脑水肿、肾功能不全、心衰患者。

2．利尿药：常用的有呋塞米（速尿）、甘露醇，后者不适用于有肾功能不全或高血压心衰患者。

三、适时终止妊娠

是彻底治疗妊高征的手段

㈠ 终止妊娠时机（根据病情及疗效）

1．轻度妊高征；不超过预产期；

2．中度妊高征：妊娠37周左右；

3．重度妊高征：妊娠34周左右，有条件者还可适当提早。病情重，出现母-胎并发症，控制病情后及时终止妊娠（注意促胎肺成熟）。

㈡ 分娩方式

1．阴道分娩：病情稳定，宫颈成熟估计引产能够成功或已临产，又不存在产科指征者。产程中严密监测母胎情况，继续控制妊高征病情，缩短第二、第三产程。注意预防产后出血，24h内预防子痫或产后血液循环衰竭。

2．剖宫产：病情重，不具备阴道分娩条件者。

四、防治各种并发症

㈠ 妊高征脑病 是妊高征死亡的首因。通过对脑与眼眶多普勒观察脑血管血流动力学与血液灌流得知，其病情改变为血管自主调节功能丧失，引起脑血管病变：脑出血及脑梗塞；脑水肿及脑疝（见表15-3）。

表15-3 脑血管病变的临床特点

两者治疗均是①控制血压，②控制抽搐，③尽快终止妊娠。脑出血治疗尚需④抗出血，⑤降颅内，⑥消除脑水肿，⑦禁用呼吸抑制药，⑧血肿30ml以上应行开颅术；脑梗塞治疗尚需④抗凝、解痉，⑤疏通脑微循环，颅内压不高时不用脱水剂等治疗。子痫为妊高征脑病特殊类型，对其监测和护理与对其治疗一样重要。

㈡ HELLP综合征

又名溶血（H：Hemolysis）、肝酶升高（EL：Elevated Liver Enzymes）、血小板减少（Low Platelet）综合征，在重度妊高征发病率4%～12%，我国2.7%，其临床表现除有妊高征的症状外，有右上腹（肝区）疼痛、恶心、呕吐等消化道症状是其特点。

通常采用1990年Sibai提出的实验室检查诊断标准：

1．溶血：

⑴ 外周血涂片镜检，可见异形红细胞。

⑵ LDH≥600IU/L。

⑶ 血清总胆红素上升超过1.2mg/dl（20.5mmo/L）。

2．肝酶升高：

AST≥70IU/L。

3．血小板减少：

BPC≤10万/mm³。

处理关键在于，早期诊断，早期治疗，适时终止妊娠。究其治疗除一般的镇静、解痉、降压治疗外，适当应用抗凝治疗和糖皮质激素可缓解减情，减轻症状，绝大部分HELLP综合征患者在终止妊娠96小时内恢复。HELLP综合征激素治疗：地塞米松10mg q12h×2次、继之5mg q12h×2次或10mg q12 h直至终止妊娠或BPC≥10万/mm³。

㈢ 胎盘早剥 有2/3是妊高征引起，是妊高征最常见的并发症，详见第九章第三节。

㈣ 妊高征性心脏病并心力衰竭 妊高征性心脏病主要是急性左心衰，上呼吸道感染、不适当扩容或输液过多过快和重度贫血是其最常见诱因，当合并有明显低白蛋白血症时，更易发生肺水肿。强调早期诊断，及时而正确地降低心脏的前负荷（利尿、扩张静脉）和后负荷（扩张动脉），改善心肺功能是关键，不宜单纯的仅作强心治疗。若病情能在4～8h内得到控制，宜尽早剖宫产终止妊娠。

㈤ 产后血循环衰竭 产后血循环衰竭是指在胎盘娩出后24h内，大多数在30分钟内，突然发生的一种休克状态，但并无常见的原因如出血、创伤、感染、栓塞等可查，属于血管运动性休克，如不及时发现和处理，后果严重。妊高征产妇比一般产妇容易发生，应予以足够的认识。治疗同低血容量性休克，宜尽早补足血容量和运用血管活性药物。

妊高征的其他并发症有DIC，急性肾功能衰竭，妊娠期肾病综合征，胎儿宫内发育迟缓，胎死宫内，妊高征性视力障碍等，在此不再一一叙述。

【注意事项】

对中、重度妊高征的护理十分重要，包括：

1．教会孕妇胎动计数并记录。

2．定时监测血压，q 2h～q 8h不等。

3．每日称体重。

4．每日记录尿量并测量蛋白尿，必要时以24小时为单位记录出入量。

5．如有蛋白尿存在的话给予高蛋白饮食（每日100g）。

6．必要时限制盐的摄入量。

7．病房温馨，环境安静。

8．其他特殊护理。

（李家福)

附:

妊娠期高血压疾病的诊断、评估和治疗SOGC指南

(2009年)

摘要

目的：指南总结了关于妊娠期高血压疾病的高质量研究数据，并提出了合理的诊断、评估和治疗方法。

证据：所有建议的评估都采用了加拿大预防保健特别工作组的标准。

第一章：诊断和分类

建议：血压的测量

1、 测量血压时患者应当取坐位，并保持上臂与心脏处于同一水平。

2、 选择型号合适的袖带（袖带的长度应该是上臂围的1.5倍）。

3、 Korotkoff氏第V音即提示舒张压。

4、 如果一侧手臂测出的血压始终较高，应当固定这侧手臂测量血压。

5、 子痫前期患者可以使用水银血压计、有标准刻度的无水银血压计、或校正过的自动血压计测量血压。

6、 子痫前期时用自动血压计测量的血压值可能偏低，最好同时对照水银血压计或无水银血压计的测定值。

7、 动态血压检测（24小时家庭测量）可以检测单发性诊所（白大衣）高血压。

8、 如果患者打算在家监测血压，应当告知其正确的血压测量方法。

建议：高血压的诊断：

1、 高血压的诊断应根据办公室或在医院血压的测量值。

2、 妊娠期高血压的定义是，相同手臂至少测量二次的平均舒张压≥90mmHg。

3、 收缩压≥140mmHg的孕妇，应密切随访其舒张压有无增高趋势。

4、 重度高血压定义为收缩压≥160mmHg或舒张压≥110mmHg。

5、 对于非重度高血压，诊断前应有持续血压测量值的记录。

6、 对于重度高血压，应该间隔15分钟重复测量方可确认诊断。

7、 单发性诊所高血压定义为：在医疗场所测定的舒张压≥90mmHg，而家中自测血压<135/85mmHg。

建议：蛋白尿的测定：

1、 所有怀孕妇女都应检测尿蛋白。

2、 在子痫前期低风险人群中，可用尿试纸筛查蛋白尿。

3、 如果疑诊子痫前期，无论高血压孕妇出现血压进行性上升还是血压正常，都应该进行更多明确蛋白尿的诊断性检查：如尿蛋白：肌酐比值或24小时尿蛋白测定。

建议：显著蛋白尿的临床诊断：

1、 当尿试纸滴定蛋白尿≥2＋时应强烈怀疑蛋白尿。

2、 蛋白尿定义为24小时尿定量≥0.3g/日或在一次随机抽样的尿液样本中尿肌酐≥30mg/mmol。

3、 有关尿白蛋白：肌酐比值用以诊断尿蛋白的准确性尚无足够的研究信息。

建议：妊娠期高血压疾病的分类：

1、 根据不同的诊断和治疗因素，妊娠期高血压疾病分为孕前存在或妊娠期。

2、 必须明确是否存在子痫前期，因为子痫前期与更多的不良孕产妇和围产儿结局紧密关联。

3、 既往有高血压病史的妇女，子痫前期的定义为：顽固性高血压、蛋白尿新出现或加剧、或伴有一种或一种以上的其他不良情况。

4、 妊娠期高血压妇女，子痫前期定义为：新近发生的蛋白尿、或伴有一种或一种以上的其他不良情况。

5、 重度子痫前期定义为：妊娠34周前发生的子痫前期，伴有严重蛋白尿、或其他一个以及一个以上的不良情况。

6、 应该放弃妊高症（PIH）这一术语，因为在临床实践中它的定义模糊不清。

建议：妊娠期高血压疾病分类的研究

1、 对于以前有高血压的妇女，如果没有既往病史的记录，在妊娠早期就应该进行血清肌酐、血清钾、及尿液常规检查。

2、 在以前有高血压疾病史的妇女中，是否还需进行其他基本实验室检查，取决于医务人员对于病情严重程度的其他考虑。

3、 对于疑诊子痫前期的孕妇，应该进行相关实验室检查。

4、 即使初次检查没有异常，如果怀疑有子痫前期的发生风险（例如，孕产妇和/或胎儿病情发生了改变）时，建议重复行实验室检查。

5、 对于高血压孕妇进行多普勒子宫动脉流速测定，可以支持高血压、蛋白尿和/或不利情况的胎盘性起源的观点。

6、 多普勒脐动脉血流测定也可以支持胎盘源性的宫内胎儿生长受限。

第二章 ： 子痫前期的预测、预防和预后

建议：子痫前期的预测

1、 在初次产前检查时，应对子痫前期的高危妇女提供产科咨询。

2、 对子痫前期的高危妇女应该通过多种临床和实验室方法进行风险分级。

建议：低危孕妇子痫前期和并发症的预防

膳食摄钙不足的妇女（<600毫克/天）建议补钙（每天至少口服1克）。

推荐以下有利于妊娠的方法：戒酒以减少酒精对胎儿的影响，运动保持体形，围受孕期服用含有叶酸的复合维生素来预防神经管的缺陷，戒烟预防低出生体重儿和早产。

以下方法可能有用：围受孕期服用含有叶酸的复合维生素或运动。

不推荐以下方法来预防子痫前期，但是可能可以预防其他孕期并发症：补充前列腺素的前体，或补充镁或锌。

不推荐以下方法：孕期限制食盐，超重的妇女孕期限制卡路里的摄入，小剂量阿司匹林，补充维生素C和E，或噻嗪类利尿剂。

以下方法的推荐证据尚不充足：有利于心脏健康的饮食，减少工作量或压力，补充含/不含叶酸的铁剂或维生素B6。

建议：高危孕妇子痫前期及其并发症的预防

钙剂摄入少的妇女推荐补充小剂量的阿司匹林和钙，同时推荐以下已经证实有效的方法（在子痫前期低危妇女中已讨论）：戒酒、围受孕期服用含叶酸的复合维生素和戒烟。

从孕前后从诊断妊娠起开始（小于妊娠16周前），睡前服用小剂量阿司匹林（75-100mg/日），直至分娩。

以下几点可能有益：避免孕期体重增加过快，在妊娠晚期增加在家休息的时间，减少工作量和压力。

不推荐以下方法来预防子痫前期，虽然可能预防其他孕期并发症：前列腺素前体和补充镁。

不推荐以下方法：超重妇女孕期限制热卡摄入，肥胖妇女孕期限制体重增加，使用降血压药物预防子痫前期，补充维生素C和E。

目前还没有足够证据证明以下建议的有效性：孕期限制食盐摄入、对心脏健康的饮食；运动；肝素，即使应用于有血栓形成倾向的和/或子痫前期史的妇女；硒；大蒜；锌、维生素B6、铁剂、或者含有/不含有微量元素的复合维生素。

建议：子痫前期（母胎的预后）

无论在产前还是产后建议连续监测产妇的健康状态。

产前监测的频率至少每周一次，产后第一个三天内至少访视一次。

建议：连续监测胎儿健康状态

产前胎儿的监测必须包括多普勒脐动脉血流动力学测定。

妊娠34孕周前出现妊娠期高血压的，即使没有出现尿蛋白或者其他不良表现，也应该密切监测母胎并发症的发生。

第三章：妊娠期高血压疾病的治疗

产前治疗

建议：饮食改变

不推荐新法限盐饮食。

以下方法推荐的有效证据尚不充足：对于孕前有高血压的妇女限制食盐摄入，心脏健康的饮食，对于肥胖的妇女限制热卡摄入。

建议：生活方式的改变

没有充足的理由推荐以下方法：运动、减少工作量、或者减少压力。

对于有妊娠期高血压的妇女（无子痫前期）适当在医院卧床休息可能有帮助（与在家不受限制的活动相比）

对于住院的子痫前期的患者，并不建议绝对卧床休息。

对于其他有妊娠高血压的妇女，卧床休息的有效证据不充足，但是不可以根据实际情况考虑卧床休息。

建议：治疗场所

重度高血压或者重度子痫前期的妇女应该住院监护。

非重度子痫前期或非重度（孕前或妊娠期）高血压的妇女可以选择日间医院监护和居家监护的组合方案。

建议：

重度高血压（收缩压>160mmHg或舒张压≥110mmHg）的降压治疗

血压应控制在收缩压<160mmHg或舒张压≤110mmHg。

最初的降血压治疗应使用拉贝洛尔、硝苯地平胶囊、硝苯地平控释片或肼屈嗪。

不建议使用硫酸镁作为降压药物。

在血压稳定前，建议持续监测胎心。

硝苯地平可以和硫酸镁同时使用。

建议：

非重度高血压（血压140－159mmHg/90－109mmHg）的降压治疗

对于没有合并症的妇女，降压药物控制血压在收缩压130－150mmHg、舒张压80－105mmHg。

对于有合并症的妇女，抗高血压药物将血压控制在收缩压130－139mmHg、舒张压80－89mmHg。

在加拿大，可以选择以下药物中的一种作为初始治疗：甲基多巴、拉贝洛尔、其他β受体阻滞剂、和钙通道阻滞剂。

不建议使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂。

不建议使用阿替洛尔和哌唑嗪。

建议：糖皮质激素促胎肺成熟治疗

1、 所有在34孕周之前出现子痫前期的孕妇都应该考虑产前应用皮质激素治疗。

2、 孕周小于34周的妊娠期高血压妇女（尽管没有尿蛋白或“不良情况”），如果考虑在7天内终止妊娠，应在产前应用皮质激素治疗。

建议：分娩方式

1、 所有妊娠期高血压妇女，都可以考虑阴道分娩，除非有产科指征行剖剖宫产术。

2、 如果计划行阴道分娩而宫颈条件不成熟者，可以促宫颈成熟以增加阴道分娩的成功率。

3、 整个产程和分娩过程中应该持续抗高血压治疗，保持收缩压<160mmHg和舒张压<110mmHg。

4、 第三产程应积极使用催产素5U静滴或10U肌注，特别是伴有血小板减少或凝血障碍者。

5、 禁用任何麦角新碱类药物。

建议：麻醉及补液

1、 子痫前期孕妇进入分娩室时，应通知麻醉师。

2、 入分娩室的所有妊娠期高血压疾病孕妇都必须检查血小板计数，但是不推荐进行血小板功能的检查。

3、 对于血小板计数>75*10^9/L的孕妇可以使用局域镇痛和/或麻醉，除非有凝血功能障碍、血小板浓度降低、或使用了抗血小板药物（比如阿司匹林）或抗凝剂（如肝素）。

4、 对于服用小剂量阿司匹林的孕妇，如果没有凝血功能障碍、血小板计数正常的话，可以使用局域麻醉。

5、 对于使用低分子肝素的孕妇来说，应用预防剂量12小时后、或治疗剂量24小时后局域麻醉是合适的。

6、 推荐早期硬膜外置导管(无禁忌症)用以镇痛。

7、 相比于定期静脉内液体推注，优先使用局部镇痛和/或麻醉。

8、 局域麻醉时，小剂量去氧肾上腺素或麻黄素可以用来防止或治疗低血压。

9、 如果没有反指征，行剖宫产术时可以运用下列所有麻醉方式：硬膜外、脊髓、硬膜外－脊髓联合、以及全身麻醉。

10、 子痫前期孕妇应减少经静脉和经口液体摄入，防止肺水肿。

11、 不使用常规输液治疗少尿（<15ml/h）。

12、 持续少尿时，不推荐使用多巴胺和呋塞米。

13、 不常规推荐中心静脉穿刺，如果中心静脉置管，应该用来监测数值变化趋势而非绝对值。

14、 不推荐肺动脉插管，除非有特殊的相关指征、并在特别监护的病房内进行。

建议：既往有慢性高血压病史孕妇的治疗要点

有慢性高血压的妇女建议孕前接受咨询。

受孕前（或妊娠一经确诊）应停用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素II受体阻断剂。

如果单纯性高血压妇女或虽有合并症、但很可能在12月内怀孕的妇女，需停用或者改用其他抗高血压药物，以便治疗可在妊娠期继续进行，那么最好在孕前进行药物调整。

一旦诊断妊娠，即停用阿替洛尔。

在妊娠早期有许多抗高血压药物可以应用（如甲基多巴、拉贝洛尔和硝苯地平）。

建议：子痫前期妇女终止妊娠时机

1、 重度子痫前期的孕妇必须接受产科咨询指导。

2、 如果孕周<34周，重度或非重度的子痫前期都应考虑期待治疗，除非围产中心能够治疗极小早产儿。

3、 对于34－36孕周的非重度子痫前期孕妇，没有足够的证据表明期待疗法有利还是有弊。

4、 对于≥37孕周的子痫前期孕妇，无论重度还是非重度，都应该立即终止妊娠。

建议：硫酸镁在预防和治疗子痫中的应用

1、 建议硫酸镁作为子痫的一线治疗药物。

2、 建议重度子痫前期孕妇使用硫酸镁预防子痫发生。

3、 硫酸镁可以用于非重度子痫前期孕妇。

4、 苯妥英钠和苯二氮类药物不能用于子痫的预防和治疗，除非有硫酸镁使用禁忌或使用无效。

建议：子痫前期的扩容治疗

1、 子痫前期孕妇不推荐扩容治疗。

建议：HELLP综合征的治疗

1、 如果血小板计数>50*10^9/L，也没有大量出血或血小板障碍，即使在剖宫产术前，也不建议预防性输注血小板。

2、 如果血小板计数<50*10^9/L，或血小板计数快速下降，或者出现凝血障碍，要考虑使用血制品，包括血小板。

3、 如果血小板计数<20*10^9/L，阴道分娩前强烈建议输注血小板。

4、 如果血小板计数<20*10^9/L，剖宫产术前建议输注血小板。

5、 血小板计数<50*10^9/L时，应该考虑使用皮质激素。

6、 没有足够的研究证据推荐使用血浆置换或血浆去除。

建议：治疗子痫前期的其他方法

1、 建议妊娠小于34孕周的子痫前期孕妇接受皮质激素治疗促进胎肺成熟。

2、 卧床休息时建议预防血栓治疗。

3、 不建议用小剂量阿司匹林治疗子痫前期。

4、 关于下列治疗方法的有效性目前还没有足够的证明：激活蛋白C、抗凝血酶、肝素、L－精氨酸、长时间硬膜外麻醉、N－乙酰半胱氨酸、硝酸西地那非。

产后治疗

建议：产后六周的治疗

1、 在产后3－6天血压的高峰期必须监测血压波动。

2、 抗高血压治疗在产后应该重新开始，特别是重度子痫前期的早产妇女。

3、 重度产后高血压应该用抗高血压治疗，保持收缩压<160mmHg、舒张压<110mmHg。

4、 对非重度产后高血压患者也应该抗高血压治疗，特别是出现并发症者。

5、 哺乳期可以使用以下的抗高血压药物：硝苯地平、拉贝洛尔、甲基多巴、卡托普利、和依那普利。

6、 必须治愈子痫前期的终末器官功能障碍。

7、 如果血压难以控制或者出现少尿、肌酐升高≥100UM、或血小板<50*10^9/L，非甾体抗炎药不能用于产后。

8、 子痫前期妇女产后应预防血栓形成，特别是产前卧床休息超过4天或剖宫产术后。

9、 产后至少出去硬膜外导管2小时后，才可以使用低分子肝素。

建议：产后6周以后的治疗

1、 有重度子痫前期史的妇女（特别是在34孕周前终止妊娠的）应该筛查有无慢性高血压、潜在的肾脏疾病和血栓形成倾向。

2、 应该告知那些妇女，再次妊娠间隔<2年或≥10年都会再次发生子痫前期。

3、 应该建议过度肥胖的妇女为了减少再次妊娠的高位风险和长期的健康，保持合适的体重指数。

4、 有慢性高血压的妇女建议她进行下列的检查（如果以前没有做过）：尿液分析；血浆钾、钠和肌酐浓度；空腹血糖；空腹胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白和甘油三酯；标准12导联心电图。

5、 如果有妊娠期高血压疾病的妇女产后血压正常，那也可以从常规心血管疾病风险评估中获益。

6、 所有患妊娠期高血压疾病的妇女都应该保持健康的饮食和生活方式。