肾癌的诊疗进展

肾细胞癌(RCC)占成人全部恶性肿瘤的2％～3％，占肾脏原发性恶性肿瘤的85％～90％。20 %初诊时已有转移，30 %术后发生转移，是泌尿系统中第二常见的恶性肿瘤。肾癌的术前诊断和临床分期依赖于影像学检查，治疗选择取决于肿瘤分期和患者状况。近十年来，影像技术的进步，特别是B超的广泛普及和CT的升级换代，极大地促进了肾癌诊疗水平的提高。
1 肾癌的诊断进展
随着影像技术的发展，肾癌的诊断方法及观念已在悄然变化：①B超的广泛应用，越来越多地诊断出毫无症状的偶发癌和不足3 cm 的小肾癌。②B超作为肾癌诊断的首选影像学检查, CT平扫及增强扫描作为肾癌临床诊断和分期的最佳影像学检查已获公认。③静脉尿路造影（IVU） 已经不再作为肾肿瘤必行的影像检查，因其诊断价值小，同时CT增强扫描亦可替代其满意评价对侧肾功能。④肾动脉造影作为有创性检查，已被其他损伤更小、诊断率更高的肾声学造影、螺旋CT、MRI及三维影像重建等无创影像技术所取代。⑤对于影像检查难以诊断的小肾肿瘤，不再推荐术前穿刺活检，而是推荐作定期影像检查或行保留肾单位手术。⑥腹部B超、彩色多普勒超声、CT及MRI扫描检查可准确了解下腔静脉瘤栓的状况。⑦发射断层扫描（PET）或PET-CT可发现远处转移病灶或评定化疗、放疗的疗效。⑧核素肾图可以评价患侧及对侧的肾功能；核素骨扫描可发现骨转移。
肾癌诊断中的最大难题是小肾肿瘤的鉴别。小肾肿瘤中，肾癌占68%～87% ,还有嗜酸细胞瘤、血管平滑肌脂肪瘤(AML)、平滑肌瘤、纤维瘤及淋巴瘤等。应用现代影像技术已能分清绝大多数的小肾肿瘤，但有时需要多种影像学检查交互印证。
1．1 B超检查
随着灰阶图像及彩色多普勒技术的不断发展，超声对小肾癌的诊断水平明显提高。B 超检查时，肾癌病灶一般多呈低回声,内部回声不均；而小肾癌病灶常表现为强回声,内部组织回声均匀。病灶内存在小液性回声（坏死灶），有利于小肾癌的诊断；小肾癌的低回声边界（假包膜或囊性病变所致）有助于与AML鉴别。超声血管造影能增强血流显示，弥补常规彩超对肿瘤内的低速血流或部位较深、较小肿瘤血流显示不充分的缺点，使少血供或无血供的肿瘤明显强化，有助于小肾肿瘤的鉴别诊断。Tammela等报道B超对肾癌的诊断准确率为85%，分期准确率为70％～74%。彩色多普勒超声诊断肾静脉及下腔静脉内瘤栓的准确率为93%，敏感度为81%，特异度为98%。B超检查的缺点：多发瘤灶者易漏诊；肾占位性病变及肾癌病理组织学亚型的定性困难。

1．2 CT检查
目前CT扫描是检出和定性诊断小肾癌的最佳方法, 薄层扫描是提高检出率的关键。常规CT因受扫描速度的限制，增强扫描层面多为肾实质期。螺旋CT（SCT）扫描速度加快，可一次屏气全肾连续多期扫描，避免呼吸幅度不同而导致的层面遗漏，减少了部分容积效应的影响，CT值测定更准确，小癌灶检出率增加，囊性肾癌的分隔、结节及肿瘤侵犯血管等恶性特征的显示更加改善。而近年推出的多层螺旋CT（MSCT）进一步弥补了单层螺旋CT的不足,采样速度更快,球管旋转一周仅需0.5 s，采集四层或更多层图像,完成全肾扫描仅需几秒,对于肾上极和下极癌灶的扫描时间差基本可以忽略。MSCT如采用动态增强加1～2 mm的薄层扫描，不仅能提高密度分辨率,正确定位，显示直径0.5～1.0 cm甚至更小的肿瘤，而且能准确反应病灶的强化特征，可对大多数肾癌的病理组织学亚型进行定性。有人报道透明细胞癌在增强扫描的皮质期，CT值一般升至100 Hu以上，而颗粒细胞癌强化程度较低，CT值在l00 Hu以下。
MSCT平扫：小肾癌密度均匀,低于或等于肾实质,少数表现为高密度。出血、坏死、囊性变及钙化罕见。
MSCT多期增强扫描：①皮质期（动脉期）：可显示肿瘤组织的供血特点及邻近皮质的浸润情况。多血供小肾癌呈非常显著增强,CT值较平扫增加50 ～120 Hu, 达到甚至超过肾皮质增强程度，但为短暂、一过性、不均匀强化，随后密度明显下降；而少血供小肾癌强化不明显,常被正常的肾实质遮掩。②实质期：可显示正常组织与瘤灶的密度对比,有利于确定肿瘤与正常组织分界,多数肿瘤有不同程度的强化表现, CT值的上升超过20 Hu。由于强化迅速消退，密度低于肾实质，呈“快进快退”的特征性改变，可为小肾癌的正确诊断提供可靠依据。③肾盂期（排泄期）：可清晰显示癌灶境界、集合系统受侵情况及静脉血栓,对指导外科制定手术方案有帮助。
CT三维立体重建可应用多种图像后处理，将动脉造影、静脉造影和常规CT检查综合在一起，准确显示肿瘤与肾脏血管系统、集合系统及正常肾实质的关系, 减少有创检查的应用，对小肾癌行NSS 及微创手术具有极其重要的指导价值,已经成为肾脏肿瘤外科手术设计的影像学前沿[3]。
SCT诊断肾癌的特异度为95%，准确率为95%，分期准确率为91%；诊断肾静脉与下腔静脉瘤栓的敏感度为85%，特异度为98%，准确率为96%。对于直径大于3 cm 的肾癌，SCT检测透明细胞型的敏感度为80.2%，检测非透明细胞的敏感度为80.7％。
CT检查的缺点：有X线辐射，有可能发生对比剂过敏，部分腺瘤或嗜酸细胞瘤或伪增强的小肾囊肿有可能误诊为小肾癌，显示静脉内癌栓不如磁共振检查。
1．3 磁共振检查（MRI）
MRI对小肾癌的诊断并不优于CT检查, 但没有X线辐射及对比剂过敏，对软组织的分辨率高，可鉴别高密度囊肿与肾癌,对病理组织学亚型的定性有一定的优势，因此，是肾功能不全、造影剂过敏患者可选择的影像学诊断手段。对于增强CT难以诊断的小肾肿块,应用更敏感的脂肪抑制动态增强MRI 具有鉴别诊断意义。
小肾癌的MRI改变：T1 加权像表现为较均匀的低信号或等信号, 瘤内出血为高信号, 囊变坏死为低信号；T2加权像表现为稍高信号或高低混杂信号，假包膜为围绕肿块的低信号带。增强扫描时，肿瘤不均匀强化, 边缘清楚。MRI的三维影像重建对小肾癌的诊断和NSS 的术前评估具有重要指导价值 。
MRI在显示肾静脉或下腔静脉受累、周围器官侵犯及肿瘤出血、坏死、囊变等方面优于CT。正常血管的MRI为流空的低信号, 癌栓为等信号。增强后的MRI血管成像是显示肾静脉癌栓的最佳方法, 能准确显示肾静脉内的癌栓,判断癌栓的存在和程度,准确率类似于数字减影血管造影。MRI评价肾癌分期、淋巴结转移的敏感度与CT相仿，判断临近器官有无肿瘤浸润则优于CT，准确率为97％～100％。

MRI的缺点：空间分辨率较低，费用较高，一般在CT检查难以诊断时应用。
2 肾癌的手术治疗进展
近年来，肾癌的手术治疗取得了很大的进展。一方面，现代医学影像技术使早期肾癌的发现明显增多，引发了保留肾单位手术（包括开放性手术和腹腔镜手术）对传统的肾癌根治术的冲击。另一方面，医疗设备和技术的发展导致了肾癌微创手术（包括射频、微波、高能聚焦超声、冷冻消融术，组织内照射，乙醇注射疗法等）对肾癌切除手术的挑战，显示出广阔的应用前景。
保留肾单位手术(NSS)
主要包括肾肿瘤剜除术、肾部分切除术、“工作台手术”加自体肾移植术。
开放性NSS：最初用于孤立肾肾癌患者，近年已选择性用于非孤立肾肾癌患者。临床证实其安全有效，与肾癌根治术（RN）的预后无明显差异。Uzzo等总结近20 年文献报道的1 833 例保肾手术经验,局部复发率为0～10% ,5年生存率为72%～100% ,多中心瘤灶发生率为15%。肿瘤的大小直接影响预后，如肾癌直径≤4 cm 时，局部复发率为0～3%；直径> 4 cm时，局部复发及远处转移率达16%。
腹腔镜NSS:这是腹腔镜设备和技术共同发展的结晶, 目前已从治疗浅表外突的小肿瘤,发展到治疗紧邻集合系统或肾窦、靠近肾门或完全肾内型或孤立肾的肾癌,并取得了与开放手术同样的疗效，而失血量、住院时间及术中、术后并发症显著优于开放手术。然而，该技术难度大, 要求医生具有熟练的腹腔镜操作技术、良好齐全的腹腔镜器械及能够运用各种有效的止血方法。