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肝移植并发症的处理和预防

发表者:陈洪亮 人已读

肝移植术后胆道并发症的防治已引起全球移植专家的高度重视,视之为进一步提高移植受体存活率和远期疗效的关键。熟练规范地获取供肝:在供肝切取过程中对胆道以及胆道的微循环进行充分的灌洗、尽可能减少供肝冷保存时间是降低术后胆道并发症发生率的重要原因。供肝切取后滞留在胆道内的胆汁对胆管上皮细胞有损伤作用,使胆管上皮大量脱落坏死,形成胆泥、引起胆道梗阻。胆道铸型综合征是由于供肝微循环灌注不充分造成的胆管内膜损伤,树状结构的铸型、受内膜与胆管壁剥离甚至脱落,以至胆道造影呈现虫蚀样改变。确保供、受体胆管断端有良好血供:胆道主要血供来自胃十二指肠动脉的小分支和右肝动脉细小分支,胆道缺血会导致胆管狭窄甚至坏死,尤其是肝动脉供血不足的情况下更易发生。因此,应避免无论是受体或供体的胆总管受到过分游离或烧灼。多次胆管吻合或不良的吻合位置或吻合口存在较大张力都易于使胆管发生缺血、坏死和吻合口瘘。尽量缩短供肝冷热缺血时间:尽量缩短门静脉复流后的肝动脉缺血时间,以减轻胆道的二次热缺血损伤。应用显微外科技术进行胆管吻合:(1)精细的显微外科缝合技术:一般情况下肝总管下段或胆总管上段直径仅0.4~0.6cm,提倡尽可能采用显微操作技术缝合胆管,注意避免针距和边距过大,防止吻合口过度收缩狭窄。(2)黏膜对黏膜的无张力缝合:胆管重建时既要注意避免胆管过长致扭曲梗阻,也要防止胆管过短导致吻合口存在张力。此外胆道外翻缝合、线结打在管腔外、安置支撑管等措施都是胆道通畅的保证。(3)注意选用恰当的胆管吻合线:由于肝移植术后病人需要服用大剂量的免疫抑制药物,因此吻合口的愈合时间要明显长于普通胆道手术。故要求胆管缝线70%的张力应维持1个月以上。多采用6-0或7-0PDS、PROLENE、VICRYL等。精细的肝动脉重建,减少术后肝动脉并发症:术后早期发生肝动脉血栓常会导致胆管壁缺血坏死发生胆瘘,后期发生的肝动脉血栓多导致肝内、外胆管狭窄。[1]黑龙江省鸡东县人民医院普外科陈洪亮

肝移植术后肾功能衰竭的诊断标准:对于术前肾功能正常者,术后血肌酐(Cr)≥132μmol/L和(或)血尿素氮(BUN)≥18mol/L;对于术前肾功能异常者,术后Cr和(或)血尿素氮≥50%以上,可诊断为肝移植相关性肾衰竭(RFALT)。另有利用Cr清除率对肾功能进行分级。(1)肾功能正常:Cr清除率>70.0ml/min;(2)轻度肾功能不全:Cr清除率为40.0~69.9ml/min;(3)中度肾功能不全:Cr清除率为20.0~39.9ml/min;(4)重度肾功能不全:Cr清除率≤20.0ml/min。术前主要因素是凝血机制严重紊乱,提示肝功能状况差,手术操作难度增加,术中可出现广泛渗血,导致平均动脉压降低,肾脏灌注不足,相应的术中血制品输入量也增加,这些都是ARF发生的高危因素。因此术前积极纠正凝血机制紊乱,可输入新鲜的冰冻血浆,术中仔细操作,降低出血量,对于手术野广泛渗血者,可应用重组活化人凝血因子Ⅶ;强调个体化免疫抑制方案的应用,若术前合并肾功能损害,术中可加入塞呢哌诱导,应用1个剂量,术后第4天再用1个剂量,以后每两周用1个剂量,FK506/CsA则可推迟术后第5天应用,用量可减少至正常用量的1/3~1/2,若术中出现并发肾功能不全的高发因素者,如术中大出血,无肝期延长等,术后第1天就给予1个剂量塞呢哌,1周后再重复1个剂量,以后每两周用1个剂量,同时可减少并延迟FK506/CsA的用量;努力避免降低血压和减少输血量,就可有效防治术后ARF的发生。术后主要因素有原发性肝移植无功能、感染、免疫移植剂和肾毒性药物使用不当、腹内压升高等。其中感染是ARF的独立危险因素并且是最主要的因素。发生感染时,各种病原体及产生的毒素都会损伤肾实质及肾小管细胞。若发生感染性休克,则肾血管就会出现挛缩,进一步加重肾损害,而肾功能的损害又会促进感染的发展。因此术中严格无菌操作,术后积极适当的应用抗感染药物,致病菌中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和耐超广谱β-内酰胺酶(ESBL)细菌较多,因此预防用药中多选用有酶抑制剂的广谱抗生素,若发生感染,力争在其进展至感染性休克之前将其控制。术后早期不应用有肾毒性的FK506/CsA,而用塞呢哌+激素+骁悉(MMF)的免疫抑制方案,以后再根据肾功恢复情况应用FK506/CsA,多方面改善肾脏灌注,慎用肾毒性的药物。可适当应用血管活性药物,如小剂量多巴胺等;防治低血容量;促进肠蠕动恢复,引流腹腔液,预防腹腔室间综合征的发生。大多数的肝抑制性ARF经综合治疗后,肾功能都可得到恢复。对经过综合治疗后肾功能改善不满意的病人可选择连续性肾替代治疗(CRRT),通常采用小剂量肝素化,个体化尽量缩短治疗时间,超滤量根据24h出入量精确计算,严格无菌操作,治疗期间密切监测生命体征和各项生化指标,酌情补充血小板和凝血因子。时间不宜过长,当病人的尿量恢复至40ml以上,血Cr值<180μmol/L时就可以认为肾功能已恢复。对于那些肝移植术后不可逆性的肾功能衰竭病人,肾移植无疑是最佳的治疗选择。[2]

胆道狭窄的处理和预防:内镜和放射介入治疗被认为是胆管狭窄的一线治疗方法,约90%的吻合口狭窄和60%局限性肝内胆管狭窄均可以通过球囊扩张和(或)内支架置入的方法治愈。由于伴随非吻合口胆管狭窄发生胆石和胆道铸型的比例很高,对内镜和介入治疗技术要求较高,不但操作时间长,而且通常需要反复进行,有些病例中平行放置2~3个支架才会有效。内镜治疗无法应用于胆肠吻合病人,经皮肝穿刺胆道造影在重度肝损害、凝血机制紊乱的病人中的应用也受到限制。外科手术治疗主要包括胆管空肠Roux-en-Y吻合、肝叶切除。再移植。预防:保证供肝质量良好是减少肝移植术后胆道并发症的基础和关键所在。缩短移植肝热、冷缺血的时间并注意保存变异的肝动脉;避免过度修整供肝胆道周围组织,防止损伤胆道滋养动脉;避免对肝动脉的过分牵拉,注意对肝动脉内膜的保护,确保肝动脉吻合口通畅;避免使用电切、电凝等以免损伤胆道周围供血动脉和毛细血管网的完整性;胆囊切除时应注意保护胆管周围软组织的完整性。胆道重建技术原则:(1)保证胆道血供;(2)胆道端端吻合是胆道重建的首选术式;(3)避免胆管过长导致术后胆管成角或扭曲;(4)无张力缝合;(5)胆道断端对合良好;(6)选用合适的胆道吻合线如PDS线;(7)适当的缝合针距和边距。保持术后长期有效的免疫抑制治疗,减少急、慢性排异反应对胆道的损伤。还要积极治疗胆管炎,积极防治包括细菌、真菌、病毒等引起的胆道感染。

肝动脉并发症是肝脏移植术后最常见、也是最严重的血管并发症是导致受者术后死亡的重要原因。一旦确诊肝动脉相关并发症应积极治疗。常见肝动脉并发症的处理可概括为溶栓治疗、介入、再动脉化、再次肝移植等不同治疗手段的选择,早期肝动脉并发症与晚期肝动脉并发症的治疗方法有所不同。早期应急诊行肝动脉取栓术,重建肝血流为首选可取的良好效果。疗效取决于移植肝是否已造成不可逆性损害,再动脉化手术应选择诊断较早、肝功能损害较轻、估计术后肝功能能逆转的病人;否则应积极准备再次肝移植,且应在肝衰竭和严重感染出现之前进行。至于溶栓疗法,由于担心其出血的并发症且疗效不确定,至今未能成为常规疗法。肝移植病人肝动脉血流障碍,造成胆道血供不良,绝大多数会继发肝坏死、肝脓肿以及严重的并发症,只有极少数可能由于丰富的侧支循环及时建立而得以避免。彩色多谱勒超声检查(Color Doppler Image,CDI)提示肝门部有侧支循环建立,胆道未出现明显确血改变的病人,可以在严密观察下先采用非手术治疗。如早期肝移植病人发生爆发性肝坏死,肝功能进行性恶化不能逆转,则尽早行再次肝移植。晚期应采用个体治疗方案,若肝功能正常,又无胆道问题则多不需要处理,若以胆道狭窄为主可行ERCP扩张、支架放置、胆肠吻合抑或再次肝移植。肝动脉纤维肌增生很少见,可将累及肝段切除。肝动脉假性动脉瘤形成和破裂是少见并发症,主要与感染有关。假性动脉瘤常有破裂趋势,应外科急诊处理,根据情况可行肝动脉瘤结扎、切除,有可能就试行动脉重建;导管栓塞可能有作用,但预后较差。有时临床会遇到动静脉瘘这往往由于肝活检刺伤所致。在血流动力学改变的病人建议用超选择性经导管栓塞阻断瘘口。预防:(1)显微外科技术在肝动脉吻合中的应用可以降低动脉并发症的发生率,改善病人的存活率。精细的吻合技术包括小心操作避免内膜撕裂,准确的吻合位置,使用显微外科缝合技术,利用Carrel补片或分支补片都有助于减少血管并发症的发生率。肝动脉重建在游离受体的肝动脉时,应尽量选泽直径较粗的且供受体匹配的位置。吻合前开放受体肝动脉以检查是否有血栓。如供受体动脉不匹配,则将较细的血管剪成鱼口状或斜面,再行吻合。(2)在切取与修剪供肝中要仔细辨别,详细解剖,减少误伤变异的动脉;切取与修剪供肝时应避免,以免误伤动脉内膜。(3)术中避免输入过多的新鲜冻干血浆和凝血物质,术后凝血功能监测也是一个不容忽视的因素,应预防或及时纠)正血液高凝状态。(4)早期诊断是治疗动脉并发症的关键,运用多谱勒超声在术后定期对病人进行筛查,对早期诊断、早期治疗有重要意义。(5)尽可能做到ABO血型相符或相合;最大限度地减少排斥反应的发生率。(6)术前常规接受肝动脉多谱勒检查,以了解受体肝动脉的血流量和口径的大小。若时间和条件允许,术前尽量行CT血管造影检查,能更准确了解受体肝动脉的解剖变异类型、口径大小及肝动脉有无狭窄或闭塞,为选择适宜的肝动脉吻合位置提供帮助。对有动脉并发症的高危险因素的病人,如肝动脉血流少,肝动脉细小(直径<3mm)或者解剖变异者,可以采用供体髂动脉-腹主动脉搭桥吻合术。[3]

手术后感染的处理:手术后细菌感染的首发部位多为腹腔、呼吸道、切口及泌尿系统,细菌入血后造成的菌血症。腹腔感染的因素包括术前存在的腹水、低蛋白血症、手术时间长、术后腹腔积液引流不畅。还包括胆道问题,如胆瘘引起腹膜炎,胆管狭窄造成的胆管炎。肠道菌群易位和留置T管都可以增加感染的危险。感染的细菌以肠球菌菌较多,其次是耐药的阴性杆菌。肺部感染与气管插管、呼吸机使用以及胸腔积液、肺水增加、肺不张、痰液粘稠等因素有关,致病菌主要是阴性杆菌(ESBLs)、耐甲氧西林金葡菌(MRSA)较多,特别要强调的是术前隐密性的肺部感染可以导致术后进展性致死性感染,所以一定要重视。肺部感染还与误吸和排痰不畅有关。因此提倡用纤维支气管镜吸痰。气管切开指征不仅是使用呼吸机时间长,便于吸痰也是气管切开的适应证。菌血证的发生率在20%~25%,主要表现为高热、寒战和白细胞增高。预防:我国1999~2001年在全国53家医院2524株MRSA的药敏结果,万古霉素的敏感性是100%,他格氏是94%。发生率越来越高的且比较难处理的还是多重耐药的非发酵菌属,如铜绿假单饱菌,在医院感染中占第一位,其次是不动杆菌,嗜麦芽假单饱菌。肝移植术后首先要重视标本留取。标本要连续留取,尽量在用下一次抗生素之前留取,如果用抗生素时发热没有控制住,说明抗生素没有覆盖致病菌,仍然要留取标本。先选择疗效强且不耐药的的广谱抗生素,避免经济上的浪费及耽误治疗时机。对阳性菌(MRSA、MRSE)选用万古霉素,也可以考虑他格氏。阴性杆菌中,产生ESBL的大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌为代表的这类细菌,可选择的有碳青霉烯类、加酶抑制剂的抗生素(如舒普深、特治星)。对于阴沟杆菌、沙雷氏菌、枸橼酸菌属这些高产BushⅠ型β-内酰胺酶(AmpC酶)的细菌,可以考虑碳青霉烯类、四代头孢菌素(头孢吡肟)和氨基塘苷类抗生素。对于非发酵菌可以考虑加酶抑制剂的抗生素,包括舒普深、特治星、还有四代头孢(马斯平)。泰能对于嗜麦芽、洋葱假单孢和黄杆菌这类细菌是无效的。(1)术前严重感染的病人原则上不能手术的,要积极控制感染,除外潜在感染灶,特别是术前有耐药菌的感染,这种感染经常造成术后致死性的、灾难性的后果。(2)术后预防用药要保留二线药物,用药档次不能太高,无明确感染要尽早停药,其次抗生素升级时应加用抗霉菌药。(3)重视排斥反应的预防,即使发生也应减少激素冲击治疗,应用激素冲击时要预防性应用抗生素,严重感染时应早停激素、控制血糖,降低免疫抑制剂的浓度。(4)严格隔离和无菌操作,重视排痰、引流和清除病灶等简单而有效的治疗手段。(5)可以考虑辅助性的抗感染治疗药物,如丙种球蛋白、大蒜素等,另外重视纤维支气管镜在肺部感染时(吸痰、支气管堵塞、肺部灌洗)的应用。并将灌洗液培养以找到敏感的抗生素。(6)肾脏替代治疗的病人在治疗前后应追加抗生素。(7)应验用药应考率常见感染菌群及抗生素的覆盖性和耐药性,依照药敏结果及时调整药物。[4]

作者单位:黑龙江省鸡东县人民医院普外科,黑龙江鸡西 158200

E-mail:chlwxf@sohu.com

参  考  文  献

[1]原位肝移植胆道重建手术技巧,中国实用外科杂志,2008,3月第28卷,第3期马毅、何晓顺、朱晓峰等200-202。

[2]肝移植术后胆管狭窄发病机制及对策,中国实用外科杂志,2007,10月第27卷,第10期杨广顺、张海斌等773-775。

[3]原位肝移植术后肝动脉并发症的预防及处理策略,中国实用外科杂志,2006,12月第26卷,第12期马毅、王国栋、王东平等955-957。

[4]肝移植术后早期细菌感染的防治,中国实用外科杂志,2004,6月第24卷,第6期朱继业341-343。

 

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发表于:2014-03-08 13:27

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