预测慢性丙型肝炎肝纤维化进展的非侵入性检测方法及评价

预测慢性丙型肝炎肝纤维化进展的非侵入性检测方法及评价

中南大学湘雅二医院肝病中心 陈军

由于肝组织活检的局限性，近年来，预测慢性丙型肝炎肝纤维化进展和疾病转归的非侵入性检测方法日益受到重视。目前已应用于临床并被欧洲肝病学会（EASL）推荐的方法主要有：瞬时弹性成像（Transient Elastography）、天冬氨酸氨基转移酶与血小板比值（APRI)以及FibroTest-FibroSURE等。前者为影像学检测方法，后两者为血清生物学标志物检测方法。2012年意大利学者Rocco等在Journal of Hepatology报道了一种新的非侵入性检测方法——¹³C2-氨基比林呼气试验（¹³C-ABT)，显示在预测慢性丙型肝炎肝纤维化进展和疾病转归方面具有良好的应用价值。最近，意大利学者Rocco等和加拿大麦基尔大学健康研究中心的Sebastiani等有学者对以上几种方法进行了讨论和比较，其观点很值得肝病科医生学习和借鉴。

一、瞬时弹性成像

该方法为目前应用最为广泛并得到证实的影像学方法，对肝纤维化的诊断具有较高的准确度，并且可以准确预测慢性丙型肝炎患者5年的转归。其原理是利用一个放置在肝脏表面的专门的US触发器发出轻振幅的低频震动，这种震动产生一个能够通过下方肝脏组织的弹性剪切波，其速度可以使用脉冲超声US进行测定。剪切波在硬组织中传播速度更快，而肝脏硬度随纤维化程度的增加而增大。其性能受肥胖、年龄和生化炎症活动等因素影响，对肝硬化的判断优于对肝纤维化的判断。

二、天冬氨酸氨基转移酶与血小板比值（APRI)

大量研究证实，APRI是评价慢性丙型肝炎肝纤维化的一种有效检测方法，尤其在医疗资源不是很充足的国家和地区，该方法可以作为第一选择。最近，山东青岛大学医学院的Lin等研究人员对APRI的临床价值做了一项大型荟萃分析，论文发表于Hepatology2011年3月期刊，共更新纳入了21个新研究，回顾分析了40个研究（病例数8 739例），结果证实，APRI在诊断显著纤维化、严重纤维化及肝硬化时的AUROC值分别为 0.77、0.80和0.83。对于显著纤维化患者，以0.7为临界值，APRI诊断的敏感性为77%，特异性为72%。对于重度纤维化患者，以1.0为临界值，APRI诊断的敏感性为61%，特异性为64%。对于肝硬化患者，以1.0为临界值，APRI诊断的敏感性为76%，特异性为72%。证实APRI检测费用低，应用范围广，是一种可以取代肝脏活检的非侵入性慢性丙型肝炎肝纤维化检测方法。但APRI在鉴定HIV/HCV复合感染患者的显著纤维化、重度纤维化和肝硬化方面准确性较低。

三、FibroTest-FibroSURE

该方法为美国和法国学者共同研究的肝纤维化血清生化标志物评分分析系统(Biopredictive, Paris, France; Fibro-SURE LabCorp, Burlington, North Carolina, USA)，目前已经商业化。该方法检测的纤维化指标包括FT、ST、AT和NT。FT包括：α2-巨球蛋白（A2M）、载脂蛋白A1、结合珠蛋白、总胆红素和γ-谷氨酰转肽酶（GGT）等5项指标，再加上患者的年龄和性别来计算评分；AT包括与FT相同5项指标加上ALT；ＳＴ和ＮＴ包括以上六项生化指标，也就是AT加血糖、甘油三酯和总胆固醇，由年龄、性别和体质量指数（BMI）来调节计算评分，预测慢性HCV感染患者的重度肝纤维化或肝硬化。FT、AT和ST的得分范围从0到1.00，分数越高表明显著病变的概率越大。FT转换为METAVIR纤维化阶段评分系统为F0：0.00-0.27；F1：0.27-0.48；F2：0.48-0.58；F3：0.58-0.74；F4：大于0.74。

四、¹³C2-氨基比林呼气试验（¹³C-ABT)

¹³C2-氨基比林呼气试验是一种评估肝功能简单、敏感的工具。氨基比林迅速从小肠完全吸收，然后均匀分布在身体的水中。至少有50%～60%的氨基比代谢在肝脏进行，而微粒去甲基化是以肝脏为主导的，因此，测量患者口服^13C2-氨基比林后呼出的¹³CO₂能够准确地反映肝脏功能。意大利学者Rocco等对50例慢性HCV患者进行了¹³C-ABT配对肝活检（在基线和后的平均时间86个月）的研究，¹³C-ABT和肝组织学活检在基线和每间隔3年进行1次。结果显示在基线时57％患者¹³C-ABT发生了改变，在3年的随访中，100％发生了改变。在单因素分析中，年龄（P= 0.005）、BMI（P= 0.006）、血小板计数（P= 0.03）、AST（P=0.012）和ALT（P= 0.04）水平、APRI（P= 0.03）和基线¹3C-ABT结果都与肝纤维化的进展独立相关（P<0.000 1）。而Cox’s多元回归分析表明，¹³C-ABT是预测肝纤维化的进展唯一的显著协变量（HR 6.7;95％CI2.3-20.1;P<0.001）。因此，可以认为¹³C-ABT能准确地预测慢性HCV疾病进展风险，尤其在早期诊断方面具有优势。

综上所述，各种非侵入性的检测手段各具特点（表1），为我们今后临床工作提供了非常有力的手段，在临床实践中，可根据经济条件、循证医学依据等实际情况予以选择。

表１：４种非侵入性检测方法的比较

（主要信息来源：J Hepatol2013年第58卷第4期）