2011版美国肛周脓肿和肛瘘治疗指南

美国结直肠外科医师协会于２０１１年１１月发表了《肛周脓肿和肛瘘治疗指南》，该指南以２００５年发表的指南为基础，回顾分析了２０１０年２月之前发表的文献。指南不应被视为包括所有正确的治疗方法，其主旨是给医护人员和患者提供相关信息，而不是具体的规定某种治疗。任何一项具体的流程都必须是由医生根据不同患者的情况最终做出适当的判断。主要作者制定完推荐意见后，采用建议、评估、开发和评价等级体系（ＧＲＡＤＥ）确定最终推荐等级，最后由全体委员会审核。
一、肛周脓肿和肛瘘的初步评估
１．询问病史和体格检查，了解症状、危险因素、病变部位、继发性感染蜂窝织炎或肛瘘的存在。推荐等级：１Ｃ
通常根据病史和体格检查诊断肛周脓肿。应该与其他肛周化脓性疾病相区别，如化脓性汗腺炎、感染性皮疖和包括单纯疱疹病毒、ＨＩＶ、结核、梅毒和放线菌病等疾病的感染表现。如果怀疑克罗恩病，则需要更为详细地检查，并可能需要接受内科治疗。
多数肛周和坐骨直肠窝脓肿查体有压痛和波动感。肛管括约肌间或盆腔直肠脓肿无典型临床表现，仅直肠指诊有盆腔或直肠压痛和波动感。仔细视诊有助于发现其他肛肠疾病或肛瘘外口。肛周触诊、直肠指诊和瘘管探查可以明确肛瘘的诊断和解剖特点。肛门镜和乙状结肠镜能够发现肛瘘内口和其他黏膜病变，如克罗恩病的直肠炎。通常无需实验室检查，除非合并全身症状，如发热、严重的潜在疾病或诊断不明确。
２．瘘管造影、直肠内超声、ＣＴ和ＭＲＩ可供选择，用于确定肛周脓肿和肛瘘的解剖特点并指导治疗。推荐等级：１Ｃ
肛周脓肿和肛瘘通常依靠临床表现做出诊断和治疗选择。除复杂性肛瘘或复发性疾病外，绝大多数肛瘘无需影像学检查。瘘管造影准确率低于１６％，已被逐渐摒弃^［１］；超声内镜诊断肛周脓肿和肛瘘的准确率达８０％～８９％，可以描述瘘管、尤其是马蹄形瘘的形态^{［２-４］}；三维立体超声尤其适用于复杂性肛周脓肿或高位肛瘘，瘘管外口注入双氧水联合三维立体超声检查的准确率与ＭＲＩ相近，符合率接近９０％^［５］；ＣＴ检查适用于复杂性肛周化脓性疾病，尤其是骨盆直肠脓肿和克罗恩病患者^［６］。
ＭＲＩ检查（有或无直肠内线圈）描绘瘘管形态和识别内口的准确率超过９０％^［７］。多数研究认为，盆腔ＭＲＩ的敏感性和准确性略高于超声内镜。
二、肛周脓肿
１．急性肛周脓肿应及时切开引流。推荐等级：１Ｃ
切开引流是肛周脓肿最主要的治疗方法。原则上，切口应尽可能靠近肛缘，以缩短可能形成的瘘管长度，并保证引流通畅。弧形切口足够大的情况下，填塞通常没有必要。另一种情况是，局部麻醉下行小切口放置细乳胶管（１０～１４Ｆ）引流。引流充分和引流管周围脓腔愈合时可拔除引流管（通常需要３～１０ｄ）。
单纯切开引流的复发率为３％～４４％，这取决于脓肿的位置及随访时间^{［８-９］}。与复发和再次引流相关的其他因素包括初次引流不充分、未打开脓肿内分隔、脓肿或瘘管漏诊。马蹄形脓肿的复发率高达１８％～５０％，通常需要多项治疗措施才能治愈^{［１０-１１］}。
２．抗生素在非复杂性肛周脓肿治疗过程中的作用较为有限。推荐等级：１Ｂ
３．患有严重蜂窝织炎，免疫力低下或合并全身性疾病的患者，可考虑使用抗生素。推荐等级：２Ｃ
不推荐抗生素用于非复杂性肛周脓肿切开引流后，因为抗生素不会缩短愈合时间和降低复发率。合并弥漫性蜂窝织炎、全身感染、免疫力低下或单纯引流不能改善症状的患者，可考虑使用抗生素。中性粒细胞计数降低（低于５００～１０００ｍｍ^３）和（或）体格检查无波动感的患者，单独应用抗生素的治愈率可达３０％～８８％^{［１２-１４］}。
肛周脓肿合并社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）感染时，尚不确定切开引流后是否需要培养。脓液培养对治疗帮助不大，但在复发感染或伤口长期不愈的患者中可以采用。合并其他感染或非特异性细菌如结核菌感染的ＨＩＶ患者，可能会受益于脓液培养和抗菌治疗。
美国心脏病学会建议对人工心脏瓣膜、既往细菌性心内膜炎、先天性心脏病、有瓣膜病变的心脏移植患者，在脓肿切开引流前使用抗生素。与既往指南不同，不再推荐预防性抗生素用于二尖瓣脱垂的患者。
三、肛瘘
肛瘘的治疗目标是尽可能减少括约肌损伤，消除肛瘘内口和任何相通的上皮化瘘管。因此，确定内口位置和瘘管走行非常重要。Ｇｏｏｄｓａｌｌ规则能准确预测４９％～８１％患者的肛瘘内口位置，但很难判断瘘管的走行，尤其是瘘管较长、复发性肛瘘和克罗恩病的患者^{［１５-１６］}。除了视诊和触诊，双氧水和亚甲蓝外口注射确定内口位置的准确率分别超过９０％和８０％^{［１５-１６］}。约８０％的肛瘘继发肛腺隐窝感染，特殊表现或位置的肛瘘应考虑克罗恩病、创伤、放射治疗、恶性肿瘤或感染的可能。
没有一项技术适用于治疗所有肛瘘，肛瘘治疗方案一定要根据病因、解剖、症状程度、是否有合并症以及外科医师的经验来确定，应该权衡括约肌切断范围、治愈率和肛门功能损伤之间的利弊。
（一）单纯性肛瘘
１．单纯性肛瘘的治疗可以应用肛瘘切开术治疗，袋形缝合术可能进一步提高治愈率。推荐等级：１Ｂ
关于切断多少肛门括约肌而不影响肛门功能尚无统一结论。在特定患者中，肛瘘切开术的治愈率可达９２％～９７％^{［１７-１８］}。复发往往与下列原因有关：（1）复杂性肛瘘；（2）瘘管内口不明确；（3）克罗恩病。
肛瘘切开术后的肛门失禁率为０～７３％，存在差异的原因有肛门失禁的定义不同、随访时间差异和括约肌的损伤程度不同^［１７］。肛门失禁的危险因素包括术前肛门失禁、复发性肛瘘、女性、复杂性肛瘘以及既往肛瘘手术史。在肛瘘切开的基础上，袋形缝合术可以减少术后出血和缩短伤口愈合时间（缩短４周）。肛瘘切除术与肛瘘切开术的愈合率相似，但前者的伤口愈合时间较长、创口较大和肛门失禁率较高。
２．合并肛周脓肿的部分肛瘘，可以应用一期切开引流和肛瘘切开术。推荐等级：２Ｂ
肛周脓肿在切开引流的同时是否行肛瘘切开术仍有争论。支持者认为，肛瘘起源于隐窝感染，如不彻底引流脓液，会使复发率升高。反对者认为，一期手术增加了肛门失禁率，部分患者可能本来不需要接受该手术。一项纳入５项研究共４０５例患者的Ｍｅｔａ分析指出，切开引流的同时切断括约肌（肛瘘切开术或肛瘘切除术），可以明显降低复发率（ＲＲ＝０．１７，９５％ＣＩ：０．０９-０．３２，Ｐ＜０．００１），但肛门失禁率升高（ＲＲ＝２．４６，９５％ＣＩ：０．７５-８．０６，Ｐ＝０．１４０）^［１９］。因此，外科医生应当权衡复发率的降低与肛门失禁率的升高之间的利弊。
３．单纯性肛瘘可以应用瘘管清创和纤维蛋白胶注射。推荐等级：２Ｃ
纤维蛋白胶注射治疗肛瘘具有方法简便、可重复性好、避免括约肌损伤的优点，特别针对易发生肛门失禁的高风险的人群，缺点是失败率较高。回顾性和前瞻性队列研究表明，纤维蛋白胶注射治疗单纯性肛瘘的愈合率为４０％～７８％^{［２０-２３］}。一项研究指出，纤维蛋白胶治疗单纯性低位肛瘘的愈合率低于肛瘘切开术（５０％（３／６）∶１００％（７／７）），两组肛门失禁率都较低^［２３］。
（二）复杂性肛瘘的治疗
选择性的影像学检查可能有助于判断肛瘘内口位置、继发性瘘管和脓肿以及明确瘘管与括约肌复合体的关系。
１．复杂性肛瘘可以应用瘘管清创和注射纤维蛋白胶。推荐等级：２Ｃ
在Ｌｉｎｄｓｅｙ等^［２３］发表的一项随机对照研究中，２９例复杂性肛瘘患者随机接受挂线引流后黏膜瓣前徙术和纤维蛋白胶注射，纤维蛋白胶组的愈合率较高（６９％（９／１３）∶１３％（２／１６），Ｐ＝０．００３），两组的肛门失禁率相似（０／１３∶２／１６）。在非随机对照研究中，纤维蛋白胶治疗复杂性肛瘘的愈合率为１０％～６７％^{［２０，２２］}。
虽然纤维蛋白胶治疗复杂性肛瘘的愈合率较低，但由于并发症少，可以考虑作为初始治疗。
２．复杂性肛瘘可以应用肛瘘栓。推荐等级：２Ｃ
生物材料肛瘘栓可以封闭瘘管内口和填充瘘管。少量的研究表明，肛瘘栓治疗低位肛瘘的愈合率达７０％～１００％，但对复杂性肛瘘的疗效较差^{［２４-２５］}。早期报道肛瘘栓治疗克罗恩病肛瘘的愈合率达８０％，包括所有类型复杂性肛瘘的同一组患者，平均随访１２个月的治愈率为８３％^［２６］。
但多数研究未能重复上述结果，大多数研究的治愈率低于５０％，治愈率降低可能与随访时间延长有关。由于肛瘘栓的并发症少、可重复性好和缺乏其他的理想治疗方法，可以考虑用于治疗复杂性肛瘘。
３．复杂性肛瘘可以应用直肠黏膜瓣前徙术。推荐等级：１Ｃ
直肠黏膜瓣前徙术是一种保护括约肌的技术，具体操作包括：搔刮瘘道，游离一段正常的近端黏膜瓣（包括肛管直肠黏膜、黏膜下层和肌层）来覆盖缝合的瘘管内口，复发率为１３％～５６％。联用纤维蛋白胶未能提高治愈率。治疗失败的相关因素有：放射治疗后、合并克罗恩病、活动性直肠炎、直肠阴道瘘、恶性肿瘤和既往修补手术的次数。虽然没有切断括约肌，但轻、中度肛门失禁率仍达７％～３８％，术后肛门压力测定提示静息压和压榨压均降低。
４．复杂性肛瘘可以应用挂线和（或）分期肛瘘切开术。推荐等级：１Ｂ
挂线目的是穿过瘘管，将炎性进程转变为异物反应，引起括约肌周围的纤维化。挂线分为切割挂线和松弛挂线，前者逐步收紧，在几周内逐渐切开瘘管，局部形成瘢痕而愈合；后者起到引流和减少复发的作用，可长时间保留或在下一步治疗时去除。目前尚无关于挂线疗法的高水平研究结果，仅有的４项随机对照研究结果各不相同。
挂线治疗复杂性肛瘘通常采用分期操作：一期挂线控制感染，几周后二期操作（如黏膜瓣前徙术、纤维蛋白胶注射和肛瘘栓填塞），可以避免切断括约肌。因二期操作的技术不同，挂线治疗的治愈率为６２％～１００％^{［２７-２８］}。分期挂线和切割挂线治疗的肛门失禁率为０～５４％_{［２９-３０］}。发生肛门失禁时，对气体控制差的发生率明显高于液体或固体粪便。如果肛瘘继发的败血症对其他治疗无效，可能需要接受肠造口和手术引流。
５．复杂性肛瘘可以应用括约肌间瘘管结扎术（ＬＩＦＴ）。推荐等级：不推荐
ＬＩＦＴ是近年来提出的新技术，主要操作是在肛管括约肌间结扎和切断瘘管。经典的描述包括：挂线引流超过８周，以促进瘘管的纤维化；行括约肌间切口，分离出瘘管，结扎后切除；尽可能闭合内口，扩大外口以利引流。该技术在理论上没有切断括约肌，不会损伤肛门括约肌功能。
文献报道，平均随访３～８个月，治愈率为５７％～９４％，复发率为６％～１８％^{［３１-３３］}。已报道的３项主要研究中，无严重的术后肛门功能改变和并发症发生。该技术新近提出，尚无充分的证据来做出正式推荐。随着研究的开展，将会更新该技术的相关数据。
四、克罗恩病肛瘘的治疗
克罗恩病肛瘘患者的肛周疾病发生率为４０％～８０％^［３４］。克罗恩病肛瘘首选药物治疗；手术治疗是为了控制感染，偶尔选作治疗措施。抗生素治疗尤为有效，９０％的患者对甲硝唑联合喹诺酮类抗生素治疗有效（至少是暂时性改善）。有限的数据显示，硫唑嘌呤、６-巯基嘌呤、环孢素和他克莫司也能治愈克罗恩病肛瘘。英夫利昔单抗是一种特异性阻断肿瘤坏死因子α（ＴＮＦ-α）的人鼠嵌合型单克隆抗体，研究证实可以使肛瘘的治愈率提高至４６％^［３５］。手术治疗克罗恩病肛瘘必须遵循个体化原则，根据疾病程度和症状轻重做出判断。尽管采取了各种治疗措施，严重的克罗恩病肛瘘患者仍可能需要接受直肠切除或永久性肠造口手术。
１．无症状的克罗恩病肛瘘不需要手术治疗。推荐等级：１Ｃ
克罗恩病肛瘘可能继发于克罗恩病或隐窝感染。无论何种病因，无症状和局部感染体征的肛瘘可以长时间保持静止状态，无需接受手术治疗。
２．有症状的单纯性低位克罗恩病肛瘘可以接受肛瘘切开术。推荐等级：１Ｃ
没有涉及或涉及很少肛门外括约肌的低位单纯性肛瘘，可以安全有效地接受肛瘘切开术。鉴于该病的慢性病程和高复发率，应尽可能保留括约肌功能。在切开前，应该考虑到所有的危险因素，尤其是肛门直肠疾病的严重程度、括约肌功能、直肠的顺应性、是否存在活动性直肠炎、有无肛门直肠手术史和排粪协调性。适当选择患者的手术治愈率为５６％～１００％，轻度肛门失禁率为６％～１２％，伤口愈合时间需要３～６个月^{［３６-３７］}。肛门失禁可能与既往肛瘘手术史相关。
３．复杂性克罗恩病肛瘘可以接受长期挂线引流的姑息性治疗。推荐等级：１Ｃ
克罗恩病伴复杂性肛瘘的患者，长期（通常大于６周）挂线的目的是持续引流和防止肛瘘外口闭合，达到成功引流和控制炎性的目的。即便如此，反复感染率仍达２０％～４０％，８％～１３％的患者有不同程度的漏粪^{［３８-３９］}。最近有数据显示，在诱导治疗后，挂线引流联合英夫利昔单抗治疗的愈合率为２４％～７８％，其中２５％～１００％的患者对英夫利昔单抗维持治疗有效^{［４０-４１］}。
４．如直肠黏膜大体正常，复杂性克罗恩病肛瘘可以接受黏膜瓣前徙术。推荐等级：２Ｃ
无活动性直肠炎的的复杂性克罗恩病肛瘘可以接受黏膜瓣前徙术，短期治愈率为６４％～７５％，复发率与随访时间呈正相关^{［４２-４３］}。克罗恩病并发直肠阴道瘘接受该手术的短期治愈率为４０％～５０％^{［４４-４５］}。活动性直肠炎可以首先接受生物制剂治疗，症状缓解一段时间后接受该手术。
５．无法控制症状的复杂性克罗恩病肛瘘可能需要接受永久性造口或切除直肠。推荐等级：１Ｃ
少数广泛进展型复杂性克罗恩病肛瘘，药物和挂线引流治疗无效，为控制肛周感染，需接受肠造口术或直肠切除术。有３１％～４９％的复杂性肛周克罗恩病患者需接受肠造口术^{［４６-４７］}。永久性造口和直肠切除的危险因素有：伴有结肠疾病、持续性肛周感染、既往临时性造口、排粪失禁和肛管狭窄。尽管接受了恰当的药物和微创治疗，仍有８％～４０％的患者需要接受直肠切除术来控制顽固症状^［４１