直肠脱垂的外科治疗

南京中医药大学第三附属医院

全国中医肛肠治疗中心（210001）

刘飞

直肠脱垂是指肛管、直肠、乙状结肠粘膜或全层向下移位。近年来较为少见，儿童常为直肠的黏膜脱垂，成人多为直肠、乙状结肠的全层脱垂。

1. 病因

直肠脱垂的病因尚未完全明了，认为与多种因素有关；

1.1 解剖因素

1.1.1小儿骶尾骨弯曲度小，直肠垂直承受腹腔内压，腹压增加时，易形成直肠脱垂。

1.1.2 盆底组织及肛门括约肌薄弱，女性孕育分娩至盆底组织损伤，老年人肌肉松弛，小儿发育不良，外伤、手术损伤阴部神经或肛门周围括约肌。

1.1.3长期腹内压力增加 便秘、腹泻，慢性咳嗽，前列腺肥大、尿潴留。

1.2病理解剖学特征

1.2.1 Douglao陷凹加深。

1.2.2 直肠与骶骨分离，呈垂直状态。

1.2.3乙状结肠冗长。

1.2.4肛提肌分离、肛门括约肌松弛。

2. 发病机制

2.1滑动性疝学说 1912年Moschcowitz提出直肠脱垂是直肠突出部通过盆底缺陷形成的滑动性疝。由于患者盆底缺陷，直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹过深，腹内压力增加将直肠前壁压入直肠壶腹，逐渐脱出肛外。

2.2 肠套叠学说 在较大的腹腔压力下，首先在直乙交界处形成环状套叠，并逐渐加深，直至脱出肛外。这一过程通过排粪造影可以证实。

3. 分类

直肠的粘膜脱垂称为不完全脱垂，直肠壁全层脱垂称为完全脱垂。若下移的直肠壁在肛门内，称为内脱垂，下移至肛门外，称为外脱垂。直肠脱垂一般是指直肠的外脱垂。1975年我国肛肠学术会议将直肠脱垂分为三度；Ⅰ度脱垂：排便或增加腹压时直肠粘膜脱垂，长度小于4厘米，便后可自行复位。Ⅱ度脱垂：便时直肠全层脱出，长度4-8厘米，必须用手复位。Ⅲ度脱垂：便时肛管、直肠、乙状结肠脱出8厘米以上，较难复位。

4. 诊断与鉴别诊断

患者蹲下做排便动作，脱垂即可随腹压的增加逐渐脱出，完全性直肠脱垂，脱出物球行或倒宝塔样，表面可见环行的直肠黏膜皱襞。指诊可触及坚韧有弹性的直肠壁。直肠黏膜脱垂，呈环状均匀的黏膜脱出，质地柔软。环状内痔的黏膜脱出明显可见痔体团块，呈分叶状，痔块之间可见正常的黏膜凹陷。肛门指诊：直肠脱垂患者肛门括约肌松弛，环状内痔患者肛门括约肌收缩有力。有些手术后，造成肛门缺损，导致直肠黏膜的外脱，如痔环切术后，肛瘘术后，黏膜在近疤痕处块状或环状脱出鉴别尚不难。

5. 治疗

直肠脱垂的治疗从几个方面考虑：脱垂的直肠黏膜及直肠与周围组织的固定，直肠及肛管的缩窄，切除脱出的肠管以去除脱出物的来源，盆底组织的修复与固定。

5.1经肛管治疗

5.1.1注射疗法 该疗法分为直肠黏膜下注射法，和直肠周围注射法。该疗法是将硬化剂注入黏膜下、直肠后间隙、骨盆直肠间隙产生无菌性炎症反应，使直肠粘膜与肌层、直肠与周围组织固定。 操作要领：药物要选用硬化剂，直肠黏膜下注射：从齿线上进针，位于截石位3.6.9处，齿线处进针，术者在肛内引导行直肠黏膜下层柱状注射，不可注入肌层。直肠周围注射法：穿刺点取截石位3.6.9点，距肛缘1.5-2.0厘米处，左手食指在肛内引导，穿过皮肤、皮下，进入坐骨直肠窝，突破肛提肌阻力，进入骨盆直肠间隙，后侧进入直肠后间隙，针尖在肠壁外可自由滑动注入药液5-7毫升，治疗后要注意控制排便。

5.1.2直肠黏膜柱状切除缝合术：鞍麻或骶麻，结石位3.7.11点，齿线上爱力斯牵引，18厘米血管钳纵形钳夹直肠黏膜4-6厘米，切除钳上黏膜，自直肠近端向齿线处连续缝合。术毕形成三条柱状黏膜与基层固定，比注射疗法可靠。

经肛管治疗是目前治疗Ⅰ—Ⅱ直肠脱垂的一种重要的手段，主要用于儿童病人，对不能承受手术或不愿接受手术的病人仍能给予治疗，缺点是对注射药物与操作技术较高，复发率高。急慢性直肠炎及腹泻病人禁用。国内有联合硬化剂注射疗法与肛管紧缩术，疗效较好。

5.2 经腹手术

5.2.1 经腹直肠悬吊固定术 目前长用的有：（1）经腹直肠前悬吊固定术（Ripstein术）：手术方法是用网带或其他材料围绕直肠，固定于骶前筋膜或骨膜上，并与直肠前壁缝合，从而拉直固定直肠并避免直肠垂直接受腹腔压力，该手术不需切除肠管，注意网带包绕时前壁要适当留有间隙，防止过紧。术中固定勿损伤骶前静脉丛。常用网带有Teflon网带、Marlex网带和可吸收材料网带，有报道说Marlex网带可降低局部感染概率。（2）经腹直肠后悬吊固定术（Wellx术）：将乙醇聚乙烯海绵（Ivalon）薄片置于骶骨前，缝合到骶骨凹内（为避免骶前出血也可不缝合），与游离上拉的直肠后壁缝合。Ivalon植入后使直肠变硬，并诱发无菌性炎症性纤维化，有效防止直肠套叠形成及直肠脱垂发生。

经腹直肠悬吊固定手术，由于植入材料的炎症性作用，直肠壁僵直变硬，直肠功能明显下降，常有便秘及排便困难及直肠狭窄发生。手术中严格无菌操作和止血，盆腔化脓性感染植入材料将变得十分难以处理。

5.2.2 直肠前壁折叠术（沈克非术）通过直肠前壁的多层（一般3~5层）折叠使直肠前壁缩短、变硬、并使肌层与黏膜及周围组织固定治疗直肠脱垂，直肠前壁的游离要充分，折叠应由远测向近测，现采用这一手术对直肠后间隙的游离也要充分，同时进行直肠骶骨固定、提高陷凹Douglas、重建盆底肌等处理。

5.2.3直肠前切术 是治疗直肠脱垂较常用的手术方式，手术切除了冗长脱垂的乙状结肠和直肠上段，消除了脱垂的来源肠断，手术疗效肯定。手术吻合要注意近、远测断段肠管口径大小，肠壁厚度不一致的问题，防止吻合口漏。在直肠远端肠壁增厚的情况下要注意闭合器的订腿长度，闭合常失败，不可勉强应用，手工吻合较为可靠。吻合应尽可能低位，吻合口位置较高，保留的直肠远端黏膜仍有可能脱出。由于长期脱垂造成的肛管括约肌损伤与松弛，以及吻合口的炎症刺激作用，多数患者排便次数增多，控制力下降，可行肛门紧缩术。但对于直肠脱垂伴发便秘的患者治疗效果较好。

5.2.4直肠切除拉出吻合术 手术切除了冗长脱垂的乙状结肠和直肠上段，在腹腔内离断肠管，冲洗扩肛后伸入卵圆钳将直肠远侧端拉出肛外，于直肠前壁齿线处做一切口，伸入卵圆钳将直肠近端拉出后边切边吻合，吻合完毕送入肛内。该手术较前切除术吻合口位置更地位，脱垂的直肠及黏膜切除更完全，黏膜再脱出的可能较小。由于长期脱垂的患者直肠壁增生肥厚，肠断切除后近端肠管口径小，远端肠管口径大，腹腔内双吻合器超低位吻合无法实施。我们采用这一术式治疗多位Ⅲ度直肠脱垂患者疗效满意。

5.2.5 全盆腔补片修补术 适于老年盆腔多脏器脱垂，经腹部或会阴手术，在骶骨、会阴体至耻骨间植入补片，支撑直肠、阴道、膀胱。能同时治疗直肠脱垂、阴道子宫脱垂、膀胱脱垂。手术效果好但补片引起的并发症发生率较高。

5.3 经会阴手术

5.3.1经会阴直肠乙状结肠部分切除术 经会阴部一期切除脱垂冗长的肠壁管吻合。主要适用于不宜经腹手术的脱垂肠段较长的年老体弱病人或脱垂嵌顿病人。对于可复位的直肠脱垂病人应用这一术式要慎重，由于直肠在脱出的过程中，形成了一定的先后顺序，患者麻醉后术者希望按照原样拉出，或拉出脱出时的最大脱出长度，几乎不可能，常可能造成切除不完全。或麻醉后根本无法拉出肠管导致手术无法实施。该手术的风险控制应当注意：在脱出的过程中有无小肠及其他腹腔内容物同时疝入；吻合是边切边缝下进行的，腹腔一侧不在直视下，对于系膜血管的处理应当仔细可靠，吻合口止血要彻底。

5.3.2肛管紧缩术 肛门部皮下植入硅胶带或银线、铬线环绕紧缩肛门，12周后取出。该手术能在局麻下完成，操作简单，对年老体弱不能耐受其他手术者，可作为一种辅助性治疗，因不能解除引起直肠脱垂的诸多原因，疗效不满意，复发率很高。国内普遍采用病人自身肛门括约肌或栉膜带紧缩术进行治疗，避免了植入异物后引起感染、皮肤溃烂等并发症。

5.4 腹腔镜手术治疗直肠脱垂 随着腹腔镜大肠手术在我国肛肠外科的逐步开展，这一手术方式将会取代传统的进腹常规手术方法，目前全国开展尚少。国外腹腔镜手术治疗直肠脱垂报道较多，有直肠前切除术、直肠固定术、直肠悬吊术及盆底补片植入等多种方法。腹腔镜手术和常规剖腹手术效果无明显差异。腹腔镜手术的优点是操作方便、微创、术中出血少、术后恢复快、瘢痕小、美观、住院时间短以及并发症少。缺点主要是手术效果受技术水平影响较大，它代表了直肠脱垂外科治疗的发展方向。