警惕“发热伴血小板减少综合征”

近年来，河南、湖北、山东、安徽等省相继发现并报告一些以发热伴血小板减少为主要表现的感染性疾病病例，其中少数重症患者可因多脏器损害，救治无效死亡。最初考虑为“人粒细胞无形体病”，为确定该类患者的致病原因，中国疾病预防控制中心与有关省开展了流行病学调查与病原学研究。经对患者血液中分离到的病毒进行鉴定、全基因组基因序列分析、急性期和恢复期双份血清抗体中和试验等实验室检测，发现两省报告的大部分病例标本中存在一种属于布尼亚病毒科的新病毒感染，并初步认定检测发现的发热伴血小板减少病例与该新病毒感染有关。为及时指导临床医生和疾病预防控制专业人员做好该病的诊断、报告、治疗、现场调查、实验室检测、疫情防控和公众健康教育工作，制定了《发热伴血小板减少综合征防治指南》(2010版)。

去年和今年我院感染性疾病科和呼吸内科以及市其他医院均发现了数例病例并经国家疾控中心和省疾控中心的确诊。今年4月13日我院呼吸内科收治一位42岁女性，疑此病并于同日转入我院感染性疾病科，经过25天的治疗，病人发热消失，多脏器功能衰竭纠正出院，但出院后又住神经内科因脑水肿、脑疝而死亡。

本病的临床表现：

急性起病，主要临床表现为发热，体温多在38℃以上，重者持续高热，可达40℃以上，部分病例热程可长达10天以上。伴乏力、明显纳差、恶心、呕吐等，部分病例有头痛、肌肉酸痛、腹泻等。查体常有颈部及腹股沟等浅表淋巴结肿大伴压痛、上腹部压痛及相对缓脉。

少数病例病情危重，出现意识障碍、皮肤瘀斑、消化道出血、肺出血等，可因休克、呼吸衰竭、弥漫性血管内凝血(DIC)等多脏器功能衰竭死亡。

绝大多数患者预后良好，但既往有基础疾病、老年患者、出现精神神经症状、出血倾向明显、低钠血症等提示病重，预后较差。

本病的传播途径：

传播途径尚不确定。目前，已从病例发现地区的蜱中分离到该病毒。部分病例发病前有明确的蜱叮咬史。尚未发现人传人的证据。急性期病人血液可能有传染性。

本病的流行病学特征：

1. 地理分布。目前已在河南、湖北、山东、安徽、辽宁、江苏等省发现该病病例，病例主要分布在以上省份的山区和丘陵地带的农村，海拔高度约在160m至960m，呈高度散发。

2. 发病季节。本病多发于春、夏季，不同地区可能略有差异。

3. 人群分布。人群普遍易感，在丘陵、山地、森林等地区生活、生产的居民和劳动者以及赴该类地区户外活动的旅游者感染风险较高。

附：XXX病史及诊治经过：

XXX，女，42岁，已婚，农民，因“咳嗽、发热4天。”入呼吸内科，同时晚转入感染性疾病科。4天前受凉后出现咳嗽、咳少量白痰，发热、体温未测,伴头痛、呕吐、腹泻、乏力，呕吐物为胃内容物、大便呈黄色稀糊样，无喘息、胸痛、心慌、咯血、呕血、腹痛、便血、尿痛、尿频等，起病后在武当山医院输液治疗（用药不详）1天，症状未缓解。既往否认肝炎、结核、高血压、冠心病等病史，否认药物及食物过敏史。入院查体：T36℃ P103次/分 R 22次/分 Bp110/70mmHg 神清，精神极差，查体合作，全身皮肤未见淤点、淤斑，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜轻度黄染，唇无发绀，咽稍充血，颈软，双肺未闻及干湿性罗音，心率103次/分，律齐有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，剑突下有压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音亢进，双下肢无水肿。生理反射存在，未引出病理反射。2011年4月13日某乡镇卫生院胸片：双下肺感染性病变；血常规提示WBC 14.67×10^9/L,N 95.24%,L 2.54%，HGB 154g/l,PLT 91*10^9/L。入院查心电图“窦性心动过速、T波低平倒置”；WBC 12.34×10^9/L,N 94%,PLT 39*10^9/L；电解质：K： 3.15mmol/L、 Na：131.2mmol/L；肝肾功能：BUN： 13.93mmol/L、Cr 204.8 umol/L、血糖7.6 mmol/L、STB80.7 umol/L 、AST1863U/L、ALT1282U/L ；肌钙蛋白0.489ng/ml。给予吸氧、抗感染（左氧氟沙星、头孢哌酮）、补液、对症支持治疗。经会诊后转感染科治疗。转入后患者持续高热，精神极差，感心慌、胸闷，时有恶心，治疗上予以抗感染（左氧氟沙星、斯坦定）、护肝退黄（复方甘草酸苷S）、营养心肌（黄芪、果糖、万爽力）、改善心肌代谢（辅酶Q10）对症支持治疗；并积极完善相关检查。经全院会诊考虑发热伴血小板减少综合症；其次考虑甲型H1N1流感并发多系统损害可能；因快速出现心、肝、肾、肺损害，白细胞增高及中性粒细胞增高，应考虑合并细菌感染引起败血症诊断可能；多器官功能衰竭（MODS）诊断可成立，可能已存在DIC。予以“低分子右旋糖酐”扩容防治DIC治疗，加用“DXM”减轻毒血症，患者发热控制，逐渐出现意识障碍，后出现神志不清于4月18号21：00急诊转入ICU，行气管插管呼吸机辅助呼吸，给予抗感染、抗病毒、丙球，输注同型血浆、血小板等治疗，查头颅CT提示左额顶颞枕硬膜下血肿，给予脱水降颅压，止血等对症治疗。患者血小板已明显升高，病情较前好转，22/4复查血常规：WBC 7.62×10^9/L,N 82.3% L 13.6% HGB 85g/L RBC 2.7*10^12/L PLT 54*10^9/L 电解质：K 3.95mmol/L NA 132.8mmol/L CL 98.2mmol/L CA 2.13mmol/L CO2CP 27.4mmol/L，经患者家属要求22/4转回感染科继续治疗。转入后继续护肝、改善微循环（丹参）、脱水（甘露醇）、对症及支持等治疗，患者精神、食欲好转，神志清楚，仍时感头昏、头痛，复查肝肾功能好转，26/4复查血常规：WBC 3.14×10^9/L,N 62.7% L 29.3% HGB 77g/L RBC 2.52*10^12/L PLT 54*10^9/L 电解质：K 3.52mmol/L NA 129mmol/L CL 94.3mmol/L CA 2.51mmol/L CO2CP 29.1mmol/L ；肝功：ALT 127IU/L AST 103IU/L TBil 8.1umol/L GGT 229IU/L ALB 31.1g/L；颅脑MRI提示左侧额颞顶叶硬膜下血肿无加重，5月6日经神经内科及神经外科会诊后，建议转科治疗，故转神经外科进一步清除血肿治疗。

出院诊断：1、发热伴血小板减少综合征

2、左侧颞顶枕叶硬膜下血肿

3、多器官功能不全

4、鼻窦炎、乳突炎

5、肺部感染