人工膝关节置换术后的康复锻炼

人工全膝关节置换术（TKR）的目的在于缓解膝关节疼痛，矫正膝关节畸形，改善患膝功能状态，从而提高患者的生活质量。TKR术后进行康复活动，可以最大限度地改善假体膝关节功能。TKR术后康复是否恰当，不仅对手术效果有很大影响，而且直接影响患者膝关节功能恢复。 术后康复锻炼注意事项 由于膝关节功能主要体现在关节活动度和股四头肌、腘绳肌肌力，所以术后康复的主要内容是关节活动度的锻炼和股四头肌、腘绳肌肌力锻炼。此外，为配合行走及恢复体力，可附带进行体力恢复锻炼。
锻炼前后疼痛严重或对疼痛比较敏感的，可用一些温热疗法，并可小量使用消炎镇痛药或止痛药。老年人锻炼前应排尽大小便，避免睡觉醒后半小时到一小时内或起床后立即锻炼。锻炼时应穿宽松衣裤和防滑鞋，最好有人协助保护，并予以适当鼓励，共同配合努力。
增加膝关节活动度和增加肌力的锻炼相结合，即使达到正常水平也应继续维持长期的锻炼。人工膝关节有屈曲限值，目前各种假体设计基本在110～135°之间，一般经过康复锻炼能够达到110°左右即可获得较为满意的日常活动需要。如存在手术安装问题等某些特殊情况应听取医生的建议。总之，康复训练中及康复后膝关节能够达到的屈曲度数以产品设计屈曲限值为准，不可超范围盲目追求更大的度数，否则可能造成关节损伤
1. 围手术期康复练习
主要是术后住院期间的康复治疗，根据术后身体恢复状况可以分几个阶段进行。（起始阶段、中间阶段、递进阶段、恢复活动阶段）
（1） 术后第1～3天
由于手术创伤和术中一定量的失血，因此术后第 1 天病人较虚弱，伤口疼痛也较明显，麻醉造成的胃肠道功能未完全恢复不能进食，同时关节腔内的积血仍需通过保留的引流管引出。因此，病人以静养为主。足踝至膝关节以上用弹力绷带轻微加压包扎、冰袋冷敷以减少出血、消除肿胀。由于即使正常人在休息时膝关节也倾向于轻度屈曲，因此如膝关节后侧软组织较紧则应将足跟垫高使膝关节处于伸直位以防日后膝关节屈曲挛缩，在训练间隙和夜间休息时使用沙袋压迫、膝关节支具或伸直位石膏防止屈曲，一般术后应持续使用 6 ～ 8 周。
由于下肢肌肉的舒缩犹如一个泵不断将血液挤回心脏，手术后患肢完全没有活动可使下肢血液淤积、肿胀，造成深静脉血栓，血栓脱落可造成肺、脑梗塞引起生命危险。同时完全没有活动可使肌肉和关节失去弹性，影响术后肢体和关节功能的恢复。因此，手术后第1～3天应将小腿略垫高，同时做如下康复练习：
① 被动练习（在医护人员指导下由陪护人员完成）
● 对患肢做由足及大腿的按摩，每 2 小时按摩 10 分钟

● 对患肢做由足及大腿的按摩，每 2 小时按摩 10 分钟

● 屈伸踝关节（与下肢按摩交替进行），每 1 小时活动 10 分钟

本阶段暂避免CPM练习，因可能增加关节内出血。

②主动练习（病人自主完成）
肌肉等长舒缩练习（与被动练习间隔进行）：
● 足用力做上勾和下踩的动作，每隔1小时10下，每个动作持续3秒

● 健膝屈曲，患膝充分伸直做压床动作，此时股四头肌收缩、膝关节展平，髌骨可轻微上下移动，每2小时练习1组， 重复30次， 每次持续10～15秒

通过本阶段锻炼应达到：
· 基本消除患肢肿胀
· 患肢大腿、小腿肌肉能够协调用力做出肌肉舒缩动作
· 依靠小腿重力，膝关节被动自由屈曲无严重不适
（2） 术后第 4 ～ 7 天
病人已经可以正常进食，体力逐渐恢复，伤口疼痛开始减轻，关节内积血引流管已经拔除，患肢肿胀逐渐消除，可在床上坐起。
本阶段可继续前3天的练习，但逐渐过度到完全主动练习。
增加以下练习：
①主动练习
● 抱大腿上提，呈屈膝活动，每隔2小时5～10下，或仰卧于床边

● 侧身，患肢在上，做无重力屈伸膝关节的动作，每隔2小时5～10下

● 在陪护人员帮助下，坐于床边，双侧小腿自然下垂于床边，如疼痛较剧烈可先在床边放一张凳子，足搁于凳子上。 或仰卧于床边，将患侧小腿悬于床沿下，通过自我调节髋关节的位置及外展角度来调整膝关节屈曲度，以完成膝关节自我控制下的主动屈曲，角度逐渐增大。
每隔 2 小时悬垂约 10 分钟

自然下垂习惯后，坐于床沿做如下锻炼：
● 健侧（或一侧）足与小腿压于患侧（或另一侧）足踝上，做向下悠压的动作

● 健侧（或一侧）足勾于患侧（或另一侧）足跟部，协助患侧（或另一侧）小腿做上举的动作；或用一根绷带一头绑于足部，另一头牵于病人手中，自行牵引使小腿抬起，膝关节伸直。

两者交替进行，每2小时练习20～30分钟，以增强关节活动范围练习（ROM 练习）。
本阶段可在陪护人员帮助下下床坐于凳子上或作适应性站立（创伤反应期过后即可）。不用骨水泥固定的膝关节置换应于术后5～6周下地。

几种练习可交替进行 ，因患肢下垂造成的小腿及足面肿胀或充血发紫不必担心，会随着术后恢复练习而逐渐消失。
通过本阶段锻炼应达到：
· 争取膝关节被动屈曲达到90°，并能完全伸直（被动）
· 能适应坐凳和站立状态
（3）术后第8～14天
根据恢复情况继续前一阶段练习，并可进一步增加以下练习。
① 卧床直腿抬高练习，抬30°即可，保证膝关节伸直及背部展平，坚持5～7秒，重复30次，每天练习3～4次 。可先垫枕帮助，逐渐降低枕头高度。避免侧卧外展抬腿（直腿抬高锻炼）

② 扶栏杆做下蹲练习，蹲下后坚持5～7秒，每天3～4次，每次30下，逐渐增加下蹲程度

③ 渐进式膝踝屈伸练习
● 慢慢地同时抬起脚跟，直到脚尖着地，然后放回来直到脚跟着地

● 交替练习上面的动作，一只脚脚尖着地，一只脚脚跟着地，交替变换

在陪护人员指导下扶助行器练习平路行走，膝关节负重约10公斤（秤量）， 每天练习3～4次，每次10～20分钟

自行或在医护人员指导下合理安排，日间交替进行上述练习。
通过本阶段锻炼应达到：
· 膝关节主动屈曲达到或超过90 °，可主动伸直，可坐便。
2. 出院后康复练习
如伤口愈合良好，未发生严重手术并发症，一般于术后10～14天拆线，病人身体状况已大部分恢复，可以出院。此时膝关节功能并未达到理想范围，故出院后康复练习仍应坚持，否则将前功尽弃。
（1） 术后第15～28天
① 主动练习（等张练习）
● 膝下垫一枕头，保持屈膝约30 °，而后使足跟抬离床面直至患膝伸直，保持7秒钟（终末伸膝锻炼），每天3组，每组30次。

● 坐于床边或凳子上开始主动屈膝伸腿练习，伸起后绷紧保持7秒钟，放下重复。能够抬50次后可在踝部加重物，从1kg开始，每次增加1kg，直至4.5kg，能连续抬50次，每天3组。

● 俯卧主动屈膝练习，3次/日，重复30下，每10下反手抱足下压一次

● 站立位屈膝练习，能够连续50次后可在踝部加重物，从0.5kg开始，直至2.5kg，能连续屈50次，每天3组。

● 在陪护人员保护下继续扶助行器做行走练习，膝关节负重约30～50公斤， 21天后可去除助行器逐渐完全负重行走， 每天练习3～4次，每次15～30分钟 。
● 弓步练习，两腿前后分开，交替弓步压膝，足底不离地，后腿伸直，每天3组，每组30次

● 下蹲练习同前。

● 利用门框练习。将手抬高至肩的高度，抓住门框。拇指朝上。尽量不要用上肢去支撑身体，大腿肌肉绷紧。两腿分开，与骨盆同宽，站成走路的姿势。两个脚掌都踩在地上。下肢弯屈，尽量将重心前移。脚跟不要离开地面，感觉小腿肌肉处于紧张状态。回到刚开始的姿势站好，重复3到5次。弯下后面那条腿，臀部向后用力，上身前倾。后面腿的脚掌压在地上。前面腿伸直，脚尖尽量向鼻子的方向勾起。脚跟压在地上，感觉到整个下肢的后面被拉紧，做3到5遍， 每天练习3组。

② 被动练习
● 下肢肌肉按摩放松练习，每次主动练习后均可做此放松，持续5～10分钟

● 病人俯卧位，由家人帮助扶小腿屈膝练习，尽量屈膝，可持续加压与悠压交替进行，每天3组，每组30次 。

通过本阶段锻炼应达到：
· 主、被动屈膝达到或超过 120 °
· 能自主有力地屈伸膝关节，可自己穿鞋袜
· 完全负重行走
（2） 术后第30～60天
① 康复师指导下的器械练习
● 水中行走练习
● 跑步机上行走练习
● 静态自行车练习
● 负重伸膝练习
② 被动练习
同上一阶段。
③ 自主练习
● 无辅助平路行走练习，每天3～4次，每次30分钟左右

● 垫高弓步练习，在前一阶段弓步练习的基础上，将患侧足下垫高，而后进行弓步练习，可逐渐增加高度直至约0.5米。每天3组，每组30次。

● 跪坐压膝练习，健侧（或一侧）站立，患侧（或另一侧）跪于靠背椅或床头，做屈曲压膝动作， 每天3组，每组30次。

● 屈膝坐位起立，做站起坐下的练习，尽量勿用手扶膝作支撑，每天3组，每组30次。

● 下蹲位起立，坐位起立无困难时开始做蹲下起立练习，开始可用手扶膝作支撑，逐渐取消支撑，每天3组，由可耐受的少量开始，逐步增加至每组30次。

● 上下楼梯练习，可与行走练习相结合，每天3次，每次15分钟左右。

避免剧烈运动及手术膝关节理疗。所有练习以不过度疲劳为度，既不能怕疼又需避免暴力，任何时候出现剧烈疼痛或异常响声均应立即停止练习，并及时到就近医院排片复查。
通过本阶段锻炼应达到：
· 膝关节屈伸活动自如，并具有一定的力量和柔韧性，可蹲便
· 正常行走，可不需辅助自主上下楼梯
（3） 术后2月后门诊排片复查，无异常后继续上述康复练习，直至恢复正常或接近正常的日常生活。此阶段已可以开始从事游泳等一些较为剧烈的运动。3个月后应完全恢复正常生活。