进退维谷——非专科医院会诊合并躯体疾病的厌食症有感

厌食症可以因重度营养不良造成机体免疫力下降，从而容易罹患各种感染性疾病，是该症致死的两大主因之一（感染和自杀）。当患者因躯体疾病严重而必需在相应的专科接受治疗时，该专业人员对厌食症却往往完全缺乏概念，这造成了一种令人哭笑不得的局面，让我们这些进食障碍的专业人员感到有理讲不通，有力使不出。

今天到某医院为一位刚刚因躯体合并疾病不得不转院治疗的患者会诊，让我充分体会了一次前面提到的境遇。

背景：该患者是因为厌食症导致了极重度的营养不良，而同时对疾病完全否认、对治疗完全拒绝而依法按非自愿住院程序收治到我们病房的。初期治疗方案很简单——救命。患者虽然抗拒，但有着很好的人文素养，很快在发现无法突破底线后勉强依从了救命配方，在短短4周时间里顺利渡过了严重的低蛋白水肿和其他再喂养综合症的风险。就在我们考虑开始进一步的方案调整时，患者被证实患有感染性疾病，必须转院治疗。危机在没离开医院前就显现了——患者表示要出院了，所以拒绝了我们提供的营养餐。虽然在我们的坚持下患者还是妥协了，但对我们关于营养方案的宣教和嘱咐继续默然以对。我们一致认为这孩子未来的路很是艰险。带着对她的一份责任感，对她父亲‘有泪不轻弹’的一份共感，就有了第二天我的会诊经历。

会诊经历：

1.见科室主任：这位老主任很是热情，似乎完全没理解我来会诊是什么意思，开始讲解如何治疗这种躯体病（我恍惚觉得是我在请他会诊），接着听到了我感觉的‘重点’——这位老主任见多了这样的患者，他有大量的成功经验可以帮助到患者顺利恢复，我很惊喜‘原来这里还是进食障碍的聚居地’，我想患者的父亲该宽些心了！我提出了我的想法，请这位主任多讲讲他的经验。原来，主任的朴素心理学很简单-这样的患者无非是被父母宠坏了，没意识到自己的责任和生命的意义。主任打算花1-2个小时给患者做做工作，让她意识到她这个年龄的人该做些什么。重点是主任表示‘对此很有信心’！我虽心生疑惑，居然再次共感患者父亲‘期望这是真的’。还有很多的谈话内容不一一列举，总之最后的结论是医院无法提供结构化的饮食，也没有人能帮忙看护患者进食。而据我所知，患者一上午都没有进食了，原因是昨晚输液输了很久，里面有营养成分，患者为此已经在哭闹不止了。我尽己所能沟通了对这个患者的担忧，交待了厌食症患者病理思维的特点，希望医院能关注患者躯体营养状况的变化，及时沟通。然后，去看病人。

2.见护士：我没有特意想见护士，但此护士给我印象至深，令我不得不思量。遇见护士是在患者的病房里，那是个单间，至少比我们病房条件好些。患者躺在床上仍然在输液，刚好护士拿了两大瓶液体进去换上，其中一大瓶足有1升的应该是脂肪乳。我习惯性地问了一句‘早上没吃东西是吗？’旁边陪床的家属没回应，却听到一声炸雷从另一侧响起‘吃了呀！吃了鸡蛋、粥、油条！’原来是那个护士圆睁双目看着我，我立马凌乱了，再回头看家属，他们只敢对我挤眼睛。。。接下来发生的类似，当患者向我抱怨在我们病房里受到了强制的不公正待遇-呆在床上不让动时，我看着她羸弱的身体和悬在她上方巨大的输液瓶说‘你现在也不得不呆在床上啊’，话音刚落又一声炸雷‘她能下床啊！她当然能下床啦！’我想我一定感到愤怒了，不过没理由发作，就抬头看着护士，用手轻触那两根输液管，用我自己都感觉不到变化的音调一字一顿地说‘我是说她的疾病束缚了她的自由’。那护士看了看我，‘哦’了一声，不知作何感想，反正是操作完成，离开了。家属早躲出去了，只剩我和患者两人。其实我很快想到护士怎么会这样对我了-当然是我猜的-患者已经成功地获取了她的同情，把之前在我们病房住院的经历描绘成人间地狱，而出现在那护士面前的我，显然是‘黑白无常’里的一个，来外面世界锁人的。

3.见病人：患者把我们病房为她做的一切描绘成‘人间地狱的经历’，我相信那就是她此刻内心能体会到的心理现实，对于她的抵触我是能理解的。不过对乍一见面便排山倒海的宣泄我倒是着实暗暗‘观了几下呼吸’——我成了邪恶的化身，要对她之前1个月的痛苦经历负全责，做她的‘恶魔母亲’。好吧，她需要这么个客体，那就这样吧。我继续我的评估——评估患者在这里合作治疗的能力。‘你不想再回我们医院，这想法很好，希望你把握这次机会’‘我会的，离开你们我的感觉已经好多了’‘你知道你的病是营养不良造成的’‘我知道的很清楚，我会好的’‘那就好，你需要配合这里给你的营养方案，这意味着要接受体重增加’‘我不能接受，不能再长了，你不要再逼我了！我不是孩子了！我不想再见到你！’。。。这大概是我们的对话，里面很多情感爆发的部分略去。患者显然处在情感非常脆弱的状态，有趣的是理智还是在起作用的，她明显意识到自己的矛盾，要求我‘不要把我们的谈话内容告诉任何人’。

见完病人，我的心情可以说是沮丧——整个会诊过程我都在想这个患者的出路——如何保障躯体病的治疗，同时保住她的命？我想到了能够收治感染性疾病患者的精神科病房，只是不知道那里对厌食症的了解和干预与这里比怎样？这时我又退回患者父亲的状态了，最后见老主任的时候我由衷说了一句‘这个孩子就拜托您了！’