尿路结石最新进展——2012年美国泌尿外科年会学术内容报

2012年美国泌尿外科年会在美国佐治亚州的亚特兰大召开，此次年会关于尿路结石疾病方面的摘要共140篇，其中基础研究32篇，诊断和治疗方面32篇，诊疗新技术进展方面64篇，小儿结石14篇，结石疾病的继续教育课程还有2个。本文将先就本届大会在技术进展方面的报道和讲座做一个简短概述，然后选择部分热点文章报告。新技术进展方面最热的话题是软输尿管镜。随着技术进步，越来越多的软镜生产厂家在感光元件上摒弃CCD芯片，而更多采用更为敏感、功耗更低的CMOS芯片；光学纤维采用数字化光纤，部分软镜照明和成像系统已经集成，减少了操作重量；一些厂家生产的软镜偏转半径越来越大，STOREZ公司的软镜在主动一次弯曲的基础上还可以进行二次的被动弯曲，极大地增加了观察范围。软镜下使用的一些器械和设备如防损伤入镜鞘、导丝、网篮和内镜下超声等周边设备进一步完善。这些技术进步应用到临床，明显地扩大了软输尿管镜的治疗适应症。在2011年的欧洲肾结石治疗共识中，2cm以上肾结石的治疗方案除了PCN以外，已将软输尿管镜技术列入推荐。目前软输尿管镜的应用范围包括血尿的诊断和治疗以及结石、肿瘤和UPJO等疾病的腔内处理。配合激光的使用，软镜在处理结石疾病方面的能力越来越强大，一些特殊类型结石：如输尿管结石嵌顿、肾下盏结石、小儿结石、尿流改道后贮尿器结石、马蹄肾结石、肾盏憩室结石、髓质海绵肾结石等都可以通过软镜来处理。

在基础研究方面，Patel等（2073）报道饮食中羟脯氨酸（主要存在于富含胶原蛋白的食物）升高会导致成年猪模型形成草酸钙结石，他们研究发现，脯氨酸饮食的猪在第7天、第14天和第21天尿中草酸盐的浓度分别为147、352和89 mg/L，显著高于对照组。在实验组喂养到21天的猪肾中大体病理可以看到7枚肾结石，伴肾乳头钙斑形成。结石分析提示20%为一水草酸钙，78%为二水草酸钙，3%为蛋白。这是第一次报道在成年猪模型中形成含钙结石，也为草酸钙结石的内科和外科治疗提供了新思路。Villa等（2076）报道脊髓的α1肾上腺能受体参与梗阻后输尿管蠕动的调节。α1受体拮抗剂（如tamsulosin）能促进输尿管结石的排出，药物的作用位点一般都认为在输尿管。这项研究发现兔蛛网膜下腔内的tamsulosin对正常输尿管压力无影响，但对于梗阻的输尿管，输尿管内的最小压力减少25.0±5.7% (p<0.01)< font="">，最大压力减少29.9±5.7% (p<0.001)< font="">。tamsulosin可以减少输尿管自发蠕动的频率，正常输尿管从5.8±0.8次/分到 4.1±1.0次/分(p<0.05)< font="">，梗阻输尿管从3.9±0.7次/分到 2.7±0.6次/分(p<0.01)< font="">。作者认为，脊髓的α1受体参与了输尿管功能的调节，能减少梗阻后输尿管内的压力。α1受体阻滞剂的排石效应，除了外周位点以外，还可能通过脊髓信号系统发挥作用。

在流行病学方面，Scales等（2293）报道了美国结石病发病率的新趋势。作者通过2007-2008年美国国家健康和营养调查数据库进行横断面分析，结果发现：结石病的人群总体发病率为8.9% (95% CI 7.7 – 10.2)，男性为11.4% (95% CI 9.5 – 13.3)，女性为6.4% (95% CI 5.3 – 7.6)。在男性中，20-29岁年龄组的发病率为3.0% (95% CI 1.2 – 4.7)，60-69岁组上升到20.5% (95% CI 16.6 – 24.4)。女性的年龄发病阶段率与男性一样存在上升趋势。结石病发病率最高人群是非西班牙裔白种人，为10.2% (95% CI 8.7 – 11.7)，西班牙裔人群发病率为6.8% (95% CI 5.6 – 7.9)，黑人发病率最低为4.3% (95% CI 2.7 – 5.9)。与1994年的全美调查结果相比，结石病的发生率显著增加了71%，在所有性别和种族的人群中都在增加。Chalmers等（2298）研究补充维生素D对既往有尿石症病史的患者血清和尿钙的影响。在临床上，多数医师都建议有结石病史患者避免补充VitD，防止血钙升高。这项研究发现，在补充VitD以后，受试组血清VitD水平显著升高(38±19.7 vs 25±9.9, p=.001)，但是受试组和对照组两组人群血钙水平(9.4±0.3 vs 9.3±0.4, p=0.7)和尿钙水平(236.2±129.1 vs 197.6±108.3, p=0.2)却无显著差异。直线相关分析提示VitD补充剂量和血钙、尿钙水平无明显相关。作者认为，即使对于既往结石病患者，补充大剂量的VitD也不会增加高钙尿症的风险。

在诊断和治疗方面，Okhunov等（1702）建立了一种新的肾结石评分系统（Nephrolithometry Score）来预测PCNL的效果。评分系统的变量包括结石体积、结石密度、累及肾盏、肾积水情况和皮肤到结石距离。在一组137例PCNL患者中，第一次手术的结石清除率为80%。通过评分系统预测结石清除率，结石体积、累及肾盏、铸型结石和累及肾盂都各自与结石清除率显著相关。在多变量分析中，仅仅只有结石体积和累及肾盏与结石清除率相关(p<0.0001)< font="">；通过评分系统预测并发症，结石体积和铸型结石与并发症相关。在多变量分析中，仅有结石体积与并发症相关(p=0.003)。作者认为，肾结石评分系统可用于预测PCNl的成功率，有助于术前设计手术方案，以及向患者解释手术结果。Marien等（2118）研究结石伴发热患者抗生素耐药情况。结果：65例患者中35例尿培养阳性，5例患者合并有两种病原菌。38例病原菌是细菌，2例为真菌。79%的细菌为革兰氏阴性菌，其中66%为大肠杆菌。最常见的革兰氏阳性菌为肠球菌（63%）。几种常见的能覆盖革兰氏阴性菌的抗生素如氟喹诺酮类、磺胺、呋喃妥因、庆大霉素、氨苄青霉素和氨苄青霉素-舒巴坦的耐药率分别为30%、30%、31%、17%、59%、和30%。革兰氏阳性菌的耐药率更高。作者认为，抗菌药的耐药使得治疗结石伴发热患者时选择经验用药面临挑战。作者推荐在尿培养结果尚未明确时，可以使用第三、四代头孢、哌啦西林-他唑巴坦作为经验用药来覆盖革兰氏阴性菌，碳青霉烯类不做为一线用药，除非患者以前有过耐药病史。

在新技术方面，Cui等（1940）评价超声、气压弹道和联合应用对尿路组织的损伤情况。采用猪的肾盂、输尿管和膀胱新鲜组织，碎石器选用单纯超声（US）、超声联合弹道（US+P）和双导管超声（DUS）。用一个装置垂直固定探针，分别在0g（仅仅吸引）、400g、700g压力情况下持续3秒、5秒、3分钟和直到组织穿孔。结果：0g压力条件下未见到组织穿孔。在同一组织和压力条件下，DUS导致穿孔的几率是US+P的5.62倍(p=0.0029)，US+P穿孔的几率是US的6.71倍(p=0.015)。700g压力导致穿孔的几率是400g压力的45倍(p<0.0001)< font="">。输尿管比肾盂组织和膀胱组织更容易穿孔。连续接触3分钟导致穿孔的几率分别是3秒和5秒的333.3和142.9倍(p<0.0001)< font="">。作者认为，持续增加的接触时间和压力会明显增加组织穿孔的可能性。这项研究获得2012年The Best Poster Award。Somani等（1834）报道了软输尿管镜激光碎石治疗较大肾结石的系统回顾和Meta分析。大于2cm的肾结石通常采用PCNL治疗，近年来用软输尿管镜治疗此类结石也取得了相同的效果。作者回顾性分析了从90年代开始到2011年所有采用软镜治疗大于2cm肾结石的英文文献。结果：共有8项研究，409例患者（424个肾单位）采用软镜治疗肾结石。平均手术时间是82.5min (28-215 min)，平均结石清除率是93.6% (77-96.7%)，每例患者平均治疗1.6次。结石平均大小为2.5cm，总的并发症发生率为10.1%，21例(5.3%)为主要并发症需要进一步处理，19例(4.8%)患者为次要并发症。亚组分析显示，软镜激光碎石治疗2-3cm肾结石的结石清除率为95.7%，3cm以上的结石清除率为84.6%。主要并发症分别为0和11.5%，次要并发症分别为14.3和15.4%。作者认为，对于有经验的外科医师来说，输尿管软镜可以成功地治疗2cm以上的肾结石，结石清除率较高，并发症较少，与PCNL比少了后续步骤，更加经济有效，可以将软镜激光碎石作为PCNL的一种安全、有效的替代治疗方式。