微创治疗输尿管上段结石258例报告

·临床论著·

【关键词】 输尿管结石; 经尿道输尿管镜取石术; 微创经皮肾穿剌取石术
目前,输尿管上段结石的治疗可以通过体外冲击波碎石( ESWL ) 、经尿道输尿管镜取石术( URL) 、微创经皮肾穿刺取石术(MPCNL)等方式进行。2004年1月～2010年1月,我院分别采用URL与MPCNL治疗输尿管上段结石258例,现报道如下。
1 临床资料与方法
1. 1 一般资料
本组258例,男155例,女103例。年龄14～82岁, (41. 6 ±112)岁。单结结石201例,上段多发性结石26 例,双侧31 例。结石大小0. 3 cm ×0. 5cm ～1. 5 cm ×310 cm。术前全部患者均经B超、静脉尿路造影( IVU)或逆行肾盂造影诊断。合并中度以上肾积水,输尿管扩张、变形;内镜下观察结石周围有明显炎性组织增生或息肉为嵌顿性结石。
根据治疗方式分为2 组。URL 组病例选择标准: ①结石相对较小,估计能一次性取净者; ②结石位置以L4～5腰椎横突较佳; ③经ESWL治疗失败者;④输尿管多发性结石。MPCNL组病例选择标准: ①结石近端输尿管明显扩张或扭曲变形; ②结石较大且接近肾盂、输尿管交界处; ③合并同侧肾结石。URL组225例,男136例,女89例。结石大小0. 3cm ×0. 5 cm～1. 5 cm ×3. 0 cm。横径( 018 ±013)cm,长径( 111 ±015 ) cm。嵌顿性结石占2419%(56 /225) 。MPCNL组33例,男19例,女14例。结石大小0. 5 cm ×0. 7 cm ～1. 8 cm ×3. 0 cm。横径(1. 1 ±014) cm,长径(119 ±018 ) cm。合并同侧肾结石10例。嵌顿性结石占75. 8% (25 /33) 。
1. 2 方法
1. 2. 1 URL 硬膜外腔阻滞麻醉。在液压灌注泵下扩张输尿管口,输尿管镜沿导丝进入输尿管腔内达结石部位。结石下方若有长条息肉妨碍操作,可用鳄嘴钳摘除。应用气压弹道碎石机,经输尿管镜工作腔内置入碎石杆将结石尽量击碎。术后输尿管内留置F5 双J导管2～4周。
1. 2. 2 MPCNL 硬膜外腔阻滞麻醉。先行患侧逆行插入出F4 ～F5 输尿管导管,再俯卧位,肾区腹部
下垫一小枕使腰背成低拱形。术中B超定位,穿刺成功。肾积水明显者可不用术中定位。穿刺点的选择常为第11肋间向中盏、第12肋下向下盏穿刺,用18号肾穿刺针穿刺,导入直径0. 0889 cm斑马导丝,以筋膜
扩张器从F6 ～F8 开始,递增扩张至F14 ～F16 ,留置F14 ～F16 Peel2away塑料薄鞘,建立经皮肾取石通道,
F8 /9. 8输尿管硬镜通过通道进入输尿管内,在灌注泵的冲洗下,尽量粉碎结石,使碎石的直径小于取石通
道,利用脉冲水流把碎石冲洗出来,较大结石由鳄嘴钳夹出。术后常规留置F5 双J导管和F14 ～F16硅橡
胶微创肾造瘘管。肾造瘘管留置2～5 d。
1. 2. 3 双镜联合治疗法 双镜联用治疗输尿管长段“石街”,一侧MPCNL、一侧URL 或双侧MPCNL
同时治疗双侧结石。
1. 2. 4 评估方法 URL组术后1～4周内、拔除双J管前,MPCNL术后3 d、拔除肾造瘘前常规腹部平
片(KUB)判断残石情况。
2 结果
URL组单次碎石成功率73. 8% (166 /225) 。全组病例术中均进入输尿管腔内。手术时间20～120min,平均57 min。术后住院1～14 d ,平均415 d。59例(2612% , 59 /225)单次碎石失败原因及处理:结石或残石移位肾内42 例( 18. 7% , 42 /225) 。因术中输尿管穿孔1 例、断裂2 例中转开放性手术(113%, 3 /225) 。操作失败14例(6. 2%, 14 /225) ,其中因输尿管狭窄9例( 410% , 9 /225) 、扩张扭曲5例(2. 2% , 5 /225)致操作失败。除3例中转开放性手术以外,结石移位及操作失败共56例在留置双J管条件下辅助ESWL 治疗, 其中17 例行2 次ESWL治疗。术后2周KUB复查12例在原结石部位、输尿管下段有残石沿双J管排列,在局麻下再次入镜将残石取净。术后1个月KUB复查23例见肾内残石,总结石清除率89. 7% ( 202 /225) 。

并发症及处理:并发症14例(6. 3% , 14 /225) ,包括输尿管穿孔4例、黏膜下假道3例、黏膜鞘状剥离1例、断裂伤2例、重度感染4例。4例输尿管穿孔中, 3例术中导丝引导下进入近端输尿管并将结石取净, 1例中转开放手术。黏膜下假道3例留置双J管1～3个月, IVU示输尿管通畅。黏膜鞘状剥离1例剥离度约4 cm, 6 个月后再次入镜观察,黏膜完全修复。断裂伤2例行输尿管膀胱吻合术,其中1例术后输尿管狭窄,仍继续留双J 管观察。重度感染4例中, 2例术中休克经术中输液、血管活性药物及抗生素应用得以纠正,并将结石取净, 2例术后持续高热,经经皮肾穿剌造瘘引流并处理残石后治愈。MPCNL 组单次手术碎石成功率100%(33 /33) 。其中双镜联用治疗输尿管长段“石街”2例,一侧MPCNL、一侧URL 治疗4例,双MPCNL
治疗双侧上段结石2例。手术时间45～90 min,平均62 min。术后住院时间3～12 d ,平均5. 5 d。术
后迟发性严重出血1例,超选择肾血管介入栓塞术止血成功。

3 讨论
URL作为先期开展的术式已经普及,成为治疗输尿管中下段结石的首选手术方式。由于易于掌握,创伤小,亦常用于处理输尿管上段结石。粱莉丽、邓耀良等[ 1, 2 ]分别报道ESWL失败后开放性手术,输尿管壁黏膜因受结石刺激产生炎性增生、息肉、管壁增厚;引起近端输尿管扩张、延长、扭曲等。病变部位可
与周围组织粘连且固定, ESWL可加重病变。上述病变不利于术中输尿管镜进出,表现为: ①结石梗阻近
端迂曲成角,使镜体头端须反复移动方能通过并接触结石。②由于镜体呈拉杆天线外观,头端与镜体呈阶
梯状。输尿管狭窄时入镜有“紧缩”感。③长期梗阻易合并感染,感染病人因取石时需要灌注冲洗,肾盂
内压力过高可造成肾实质反流,产生菌血症、毒血症及炎症递质的释放,出现高热、寒战等。④术中为克
服进出困难是造成输尿管损伤等并发症的主要原因,如输尿管扭曲时反复入镜、导丝穿破、息肉包裹视野不清导致输尿管穿孔。有报道在该术式基础上改换更为纤细输尿管镜或软性输尿管镜,改换其它碎石器如钬激光等,可以将结石清除率提高至90%以上,但失败原因、并发症仍与结石移位及上述因素有关[ 3, 4 ] ,且势必要增加治疗费用。MPCNL是人为建立工作通道的手术方式,李逊等[ 5 ]用该方法使结石清除率达100%。我们认为顺行操作不受输尿管扭曲、远端输尿管狭窄的影响,避开URL所遇不利因素,更易于操作。可撕脱性外鞘可越过肾盂输尿管连接处达结石部位,可清晰观察结石,有效防止结石移位。气压弹道碎石机可满足治疗需求,取净率高。肾盏肾盂、结石近端输尿管积水扩张,又使初学者较容易掌握穿剌技术。

综上所述,MPCNL术所建立的取石通路更为短直,受结石引起的各类输尿管继发腔内病变影响小,处理大结石、嵌顿结石效率更高。
参考文献
1 粱莉丽,郭应禄,汤慧娣,等. ESWL治疗输尿管结石失败原因分析. 中华泌尿外科杂志, 1997, 18: 273 - 274.
2 邓耀良,陈 坚,甘俊常,等. 上尿路结石ESWL治疗后再行开放性手术原因分析. 临床泌尿外科杂志, 1996, 11: 136 - 138.
3 吴 忠,丁 强,姜昊文,等. 输尿管肾镜钬激光治疗输尿管结石。中华泌尿外科杂志, 2005, 26: 27 - 29.
4 李新德,许力为,丁国庆,等. 腔内钬激光碎石术治疗输尿管结石影响因素研究. 中华泌尿外科杂志, 2005, 26: 24 - 26.
5 李 逊,何朝辉,曾国华,等. 上尿路结石现代治疗方法的探讨. 临床泌尿外科杂志, 2004, 19: 325 - 327.