子痫前期期待疗法与终止妊娠时期选择

一、早发型重度子痫前期带来的临床问题

虽然对于自子痫前期疾病的认识已经不止一个世纪，但病因和发病机制还不清楚，仍然是妊娠期特发、常见的并发症，严重威胁母儿健康。尤其是重症者，常常伴发价高的孕产妇和围产病死率。在美国，大约17%的孕产妇死亡与此病有直接关系。迄今为止，终止妊娠是已知的唯一的治愈办法。对于已接近预产期的重度子痫前期，产科医生通常是毫不迟疑的终止妊娠。而如何处理距离足月为时较远的早发重度子痫前期（Early onset severe pre-eclampsia）,常常是产科医师所要面对的较为棘手的问题。早发重度子痫前期一方面使孕妇面临随时发生各种重要靶器官严重并发症发生的危险境地，同时，医源性过早终止妊娠带来早产儿不成熟的相关问题。十多年来，早发重度子痫前期的保守处理曾向临产科界提出了一次挑战。为了平衡孕妇随时发生严重并发症的风险和因胎儿不成熟带来的不良围产结局的矛盾，一方面在产科的严密监护下，期待疗法适当的延长了孕龄，另一方面新生儿加强护理中心的完善和发展壮大，使得早产儿，尤其是早期早产儿和极低体重儿的存活率有了明显的改善。产科医师会同新生儿科医师为了母儿的利益共同做出了努力。近年来，西方国家的早产儿存活率救治水平和早产儿存活率的改善又向前迈进了一个阶梯，临床界已经在从34周胎龄向32周胎龄提升。这意味着对早发重度子痫前期保守时限可以有所缩短—产科风险时段缩短！那么是不是保守处理的观念更新使得早发重度子痫前期的临床处理已经趋向于对母儿较有利的抑或比较完好的地步呢？事实上，保守处理带来的问题始终不断，近年来，如何最大限度的降低对孕妇生命的威胁，如何获得最低可能性的围产病死率和出生儿近远期的良好预后，仍然是世界范围内此领域临床研究热点之一。

二、早发重度子痫前期期待治疗之抉择

ES-PE的期待疗法（expectant management）或谓保守治疗（conservative management），是在力争保证母体安全的情况先尽可能的延长孕龄，以减少因胎儿不成熟而致的围产儿死亡。期待治疗是在历经一个惊险过程，在这个过程中，随时可能发生母体严重的并发症。Sibai等早在1985年对60例于18～27孕周发生重度先兆子痫采取保守处理者进行回顾分析，报道的围产死亡率高达87%，孕妇严重并发症相当高，当时认为保守性治疗并不适宜发生在中期妊娠的重度子痫前期。在随后的（1994，1999）随机对照研究中，发生在28-32孕周的重度子痫前期经保守性处理平均延长孕周15.4天，妊娠和围产结局获得明显的改善。Visser等对256名34孕周前发生的重度先兆子痫保守处理的围产结局和妊娠结局，结果孕周平均延长11天，围产死亡率为24‰，新生儿存活率达94%，孕妇的主要并发症是胎盘早剥（20%）、肺水肿（2%）、子痫（1.2%），提出早发重度子痫的期待疗法是可行的，但应严格选择病例，Beguml等分析51例入院时为24—34孕周的重度先兆子痫保守治疗结局，认为在严格挑选病例并经严密监测下，重度先兆子痫者可以继续妊娠以增加胎儿成熟度而并不增加母亲的并发症。目前，随着临床医疗检测手段的提高，以及新生儿加强护理中心的建立和对极低体重儿、超低体重儿救治水平的不断提高，大多数学者认为严格挑选病情稳定的病例，严密监测母儿状况，对于早发重度先兆子痫的保守处理是可行的。在保守处理期间，若病情控制平稳，无母儿并发症的发生，多数学者期望继续维持妊娠至34孕周，若出现孕妇病情恶化或产科并发症，则应及时终止妊娠。

选择期待疗法不得盲目，首先要考虑病例选择问题。在做期待疗法抉择时，分析病情严重程度，并严格选择合适病例是采取保守治疗方案的第一步。目前关于ES-PE的保守治疗病例尚无统一入选标准，认为可以采取保守处理的对象包括：血压可以控制者；无论蛋白尿多少但病情属于稳定者；虽入院前发生过子痫但得到了有效控制且病情稳定者；伴有HELLP但病情稳定，不伴有消化系统症状和右上腹压痛者；B超监测显示胎儿继续生长和正相的脐带舒张末期血流波形，具备可靠的胎心监护的结果。不适宜保守治疗的病例：入院时已有子痫、肺水肿、胎盘早剥、急性肾衰、DIC、胎儿状况不良，以及妊娠孕周＜23周，应及时终止妊娠而不论促胎肺成熟治疗是否完成；HELLP综合症进展和严重者、严重胎儿宫内生长发育受限伴或不伴羊水过少、脐动脉舒张期血流反向、持续不缓解的头痛、视力障碍、恶心呕吐、上腹部疼痛等、血小板减少以及孕周≥33周，或已经临产、胎膜早破者，可在糖皮质激素促胎肺成熟治疗完成后终止妊娠。Sibai等的研究还提出，严重胎儿生长发育受限（IUGR），并非30孕周前重度子痫前期终止妊娠的绝对指针，在30孕周前，新生儿死亡率与孕龄密切相关，而之后新生儿死亡率与IUGR密切相关；对伴严重 IUGR的30周孕周前重度子痫前期，期待疗法并没有增加胎儿死亡率和新生儿死亡率，也不影响妊娠孕周的延长且可使胎儿进一步成熟。虽然有人认为脐动脉舒张期血流反流是保守治疗的反指针，但要根据病例的具体情况而言，有些病例可以在严密的监护下给予针对改善胎盘功能的治疗和抗凝治疗获得纠正。此外以后许多临床研究显示不论是尿蛋白的增长速率还是尿蛋白的含量都未影响孕妇和围产结局，认为重度子痫前期仅伴有24小时尿蛋白定量＞5克并非是终止妊娠的指针。

三级医疗机构为保障三级医疗保健机构的多学科技术力量和新生儿加强护理中心是实施保守治疗和保证成效的关键场所。

医患沟通为基础 对ES-PE的处理个体化是原则。能否采取保守治疗既取决于胎儿和母体的情况，以及病情严重程度和重症发生的时间，地区医疗水平和母儿救治条件、患者和家属的救治意愿和经济状况以及社会支持力度也是应考虑在内的因素。此外，早产儿近远期并发症和医疗花费以及此次妊娠对以后生育的影响都是需要考虑的。在保守治疗过程中，由于重度子痫的病情复杂多变，医生需要随时随地的与患方交流信息。来自患方的信任和依赖、理解和支持关系到能否积极配合、有效监控及获得良好疗效的关键。

病情监测是重点 监控和防范严重并发症发生是成功保守治疗的关键。在期待过程中，不是等待并发症的发生，不是等待并发症发生后才施予干预，主动监护和防范并发症的发生，将使母胎损害降到最小而获益最大。

监测指标/监测注意点/靶器官指标检测

治疗处理重点 饮食/营养/休息关注。

预防惊厥首选硫酸镁：应用硫酸镁目的是预防ES-PE的子痫抽出。

抗高血压治疗并维持稳定的目标目标血压是期待得以持续的重要一步。

大量询证医学证据已经正式糖皮质激素对于孕龄＜34周早产胎儿的存进胎肺成熟的作用。

在ES-PE的抗凝治疗要注重选择性、指征性和个体化性。

三、 终止妊娠时机之抉择

孕龄与围产结局及婴儿预后：要考虑重度子痫前期发病孕周，要考虑重度子痫前期终止孕周。

期待治疗出现下列情况可以考虑终止妊娠：孕周已达≥34周、在治疗过程中出现难以控制的高血压或有发生严重并发症的倾向时：如肌酐升高、持续重度头痛、上腹痛、肝功异常、血小板减少、HELLP综合征、子痫、心衰肺水肿等或者胎儿出现宫内危险，胎心监护异常、胎儿宫内生长发育受限经动态B超检测显示生长停滞等。

保守治疗期间终止妊娠指针较为明确，但是妊娠达30周、32周甚至达33周出生儿预后是产科医生要考虑的问题，相关因素包括有孕妇、胎儿、医疗条件及社会和家庭的支持力度。今年美国的保守治疗时限已经从34孕周趋向32孕周，但也存在争议。保守时限的缩短意味着产科临床风险时期的缩短。但是，早产儿带来的远期后遗症和社会公共卫生健康问题仍然存在。近年对于胎龄在34周后的晚期早产儿远期并发症研究已经提示产科医生需要深思期待治疗至34周是否可以！依据我国的国情，更需要考虑出生人口质量和生存期质量问题。

子痫前期/子痫最基本的处理原则是终止妊娠而且对母儿利益影响最小，获得可健康成长婴儿和达到孕产妇完全康复。ES-PE的保守治疗更加艰难，病例的选择和病程监测及治疗与结局环环相扣、息息相关。虽然ES-PE期待疗法已经备受关注，但随之带来的临床难题还存在。ES-PE及其并发症造成的孕产妇死亡和围产死亡仍然发生着，历经期待疗法后的早产儿的近远期影响仍然是不能回避的大问题。