小儿先心病心导管及介入治疗经验

小儿心导管术有其特殊的一面，主要表现在以下几方面。

一、心导管术前处理

1， 依赖动脉导管开放方能生存的重症紫绀型先心病如PA/IVS，TGA/IVS，左心病变（IAA，COA）等，术前应及时给予PGE持续24小时静脉点滴，维持动脉导管开放，纠正酸中毒，避免高浓度，持续氧吸入。

2， 左向右分流型先心病，存在充血性心功能不全，术前应及时给予相应的治疗，常用药物为：地高辛，开博通及利尿剂。

3，TOF术前有缺氧发作的，应给予心得安1－3mg/kg/d，分2次口服；为预防术中出现缺氧发作，术前半小时给予吗啡0.05mg/kg。

4，紫绀型先心病，持续低氧血症引起红细胞代偿增多，当HCT达到60％以上时，易形成血栓。HB>18-20g/dl，术前3天给予低分子右旋糖酐10－20ml/kg/d；当HB>22-24mg/dl，HCT>65%时，应进行血浆－血液置换稀释术，即采用新鲜冰冻血浆15－20ml/kg。

紫绀先心病如HB<12－14g/dl，且RBC体积小于正常，可认为存在相对贫血，可诱发或加重缺氧发作，由于小RBC变形能力低于正常细胞，造成血液粘稠度增高，术前应及时予以相应的治疗，严重者需要输血治疗。

5，从术前6小时禁食起的24小时内，应注意补充液体，尤其是婴幼儿紫绀型心脏病，按100－120ml/kg/24小时计算，禁食期间给予25－30ml/kg液体，纠正电解质紊乱。

二、心导管术的麻醉

麻醉应做到：1，病人安静，无兴奋，激动，躁动或挣扎。新生儿应在局部麻醉下完成心导管术，为避免哭吵，可给奶嘴以保持安静。2，保证循环稳定，避免血压和心率波动。3，保证呼吸道通畅，保持自主呼吸良好，尽可能呼吸空气，避免吸氧。

小儿心导管检查均应按全麻处理，即使应用局麻也要禁食，需随时加用全麻药物。但禁食时间不宜过长，一般术前禁食（固体食物及牛奶）6小时，禁饮2小时。

术前用药提倡口服咪唑安定0.5mg/kg，6KG以下婴儿不用术前药物。氯胺酮，安定，咪唑安定和异丙酚是常用的全麻药物。

三、心导管及介入治疗中的经验

1，超声心动图可为心导管术提供大部分生理和解剖方面的资料，使心导管检查更具针对性，避免盲目探查，缩短检查时间，减少造影次数及并发症。

2，右心导管心室造影时，应在屏幕上看到导管头端随心脏收缩舒张儿移动，造影前先注射少量造影剂确认导管头处于游离位置，以避免造影剂注入时导管头端刺激局部心肌产生心律失常。

3，用氯胺酮麻醉时，麻醉早期可见血压升高，在术中发现血压下降，甚至低血压状态，常为心室颤动，心跳骤停的征兆，需寻找原因。

4，右室流出道梗阻型心脏病在心导管术中，后易出现缺氧发作，因处于麻醉状态，需及时识别处理。如经处理后不能控制发作者，应考虑急症手术。

5，心脏及大血管穿孔是新生儿及小婴儿心导管术死亡的注意原因。如术中发现原因不明的血压急剧下降，导管位置异常，心腔压力曲线改变，应考虑可能存在心脏或大血管穿孔。

6，高浓度造影剂快速注入右心腔，可引起急性肺水肿，尤其是有严重肺动脉高压者，表现为进行性呼吸困难，咳嗽，泡沫样痰，X线肺水肿表现，立即给予利尿剂，肾上腺皮质激素，必要时气管插管，PEEP。

小儿心血管造影每次造影剂按1.2-1.5ml/kg，对于无分流的梗阻性病变按0.8-1.0ml/kg即可，对心腔明显扩大的大分流病变按1.8-2.0ml/kg。复杂畸形需多次造影，非离子造影剂最多8－10ml/kg。

7，因导管漏血或反复采集血样，对小婴儿或手术时间长，估计失血较多的介入治疗需配血准备。

8，PDA在出生6月内有自然闭合的可能，可不急于采取临床干预。对1岁以内的ASD，如无心脏扩大，可在1岁后施行。对无血流动力学改变的小VSD，可观察到2.5岁后。肺动脉瓣中，重度狭窄，早作PBPV，有利于右心功能恢复。1－3岁行PBPV较好。除非严重主动脉瓣狭窄在新生儿或1岁以内做，一般都在1岁以后。

9，小婴儿体重轻，血管小，短时间穿刺成功是保证介入封堵关键。使用小外周静脉或动脉穿刺针（20，22G）有助于血管的穿刺。

10，操作轻柔，人员配合熟练及术中准确判断十分重要。术中保暖，体液酸碱平衡，减少出血将减少并发症的发生。

11，如PDA患儿体重轻，动脉导管粗大，需特别注意动脉导管是否有足够的壶腹部直径及长度来容纳蘑菇伞和足够大的静脉来容纳递送长鞘。需选用个性化成角装置。选用肌部或膜部对称型VSD封堵器也可得到良好效果。封堵后左肺动脉狭窄应引起重视。在部分小婴儿中，股动脉穿刺困难，可只穿刺股静脉，采用经导丝将猪尾巴导管从肺动脉过PDA在降主动脉造影，显示PDA大小形状。然后在透视或超声引导下完成封堵术。

12，封堵器大小选择不是完全按造影结果来增加1－2mm就可以了，需要综合判断。需结合临床改变如生长发育，体重等；结合心电图，胸片心影大小，肺动脉压力等。心脏血流动力学改变明显，则选择封堵器要偏大。