心脏在同步化治疗指征

2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy（与2013年ACCF/AHA心力衰竭指南和2012年ESC心力衰竭指南有所不同）

1.窦性心律患者的CRT指征：

1.1LBBB +QRS时程>150 ms。

慢性HF患者，LVEF≤35%，在充分的药物治疗下仍处于NYHA II、III和不卧床IV，推荐CRT。（I/A）

1.2LBBB+ QRS时程120-150 ms。

慢性HF患者，LVEF≤35%，在充分的药物治疗下仍处于NYHA II、III和不卧床IV，推荐CRT。（I/B）

1.3非LBBB + QRS时程>150 ms。

慢性HF患者，LVEF≤35%，在充分的药物治疗下仍处于NYHA II、III和不卧床IV，应该考虑CRT。（IIa/B）

1.4非LBBB + QRS时程120-150 ms。

慢性HF患者，LVEF≤35%，在充分的药物治疗下仍处于NYHA II、III和不卧床IV，可以考虑CRT。IIb/B）

1.5慢性HF患者，QRS时程<120 ms不推荐CRT。（III/B）

2.起博模式的选择：

2.1 CRT的目标是尽可能达到100%双心室起博，生存率获益和住院时间下降和双心室起博的百分比增加强相关。（IIa/B）

2.2 LV电极应该尽可能避免放置于心尖部。（IIa/B）

2.3LV电极可以放置在最晚激动的LV节段。（IIb/B）

3.永久性心房颤动患者的CRT指征：

3.1HF，宽QRS和LVEF下降的患者：

3.1.1慢性HF患者，固有QRS≥120 ms，LVEF≤35%，在充分的药物治疗下仍处于NYHA II、III和不卧床IV，假如双心室起博能够尽可能接近100%，应该考虑CRT。（IIa/B）

3.1.2当不完全双心室起博时，应进行AV交界区消融。（IIa/B）

3.2心率未控制，准备AV交界区消融的患者：

LVEF下降，准备行AV交界区消融来室率控制的患者，应该考虑CRT。（IIa/B）

4.有传统起博指征和心力衰竭的患者升级或直接CRT治疗的指征：

4.1从传统的PM或ICD升级：

HF患者，LVEF <35%，心室起搏比例高，在充分的药物治疗下仍处于NYHA III和不卧床IV者，有CRT指征。（I/B）

4.2直接CRT治疗：

HF患者，EF下降，预计心室起搏比例高，为了降低HF恶化风险应该考虑CRT。（IIa/B）

5.同时ICD治疗的指征（CRT-D）

5.1当根据ICD指南准备安置ICD时，如有指征，推荐CRT。（I/A）

5.2当准备CRT时，根据下列临床情况应该考虑CRT-D。（IIa/B）

一级预防CRT-P或CRT-D选择的临床指导：

支持CRT-P的因素：严重心力衰竭；严重肾功能不全或透析；其他严重合并症；虚弱；恶病质。

支持CRT-D的因素：预计生命>1年；稳定心力衰竭，NYHA II；缺血性心脏病（MADIT风险积分中低）；没有合并症。

2013 ACCF/AHA Guideline for the management of heart failure（与2012 ACCF/AHA/HRS Focused Update of the 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities一致）

Class I

GDMT（遵循指南的药物治疗）下，LVEF≤35%，窦性心律，LBBB，QRS时程≥150 ms，NYHA II，III或非卧床IV级的病人有CRT指征。（LoE：NYHA III/IV为A；NYHA II为B）

Class IIa

1.CRT可用于GDMT下LVEF≤35%，窦性心律，非LBBB，QRS时程≥150 ms，NYHA III或非卧床IV级的病人。（LoE：A）

2.CRT可用于GDMT下LVEF≤35%，窦性心律，LBBB，QRS时程120-149 ms，NYHA II、III或非卧床IV级的病人。（LoE：B）

3.如果a)病人需要心室起搏，或其他方面符合CRT标准且b)AVN消融或药物控制心室率可以达到接近100%心室起搏，CRT可用于心房颤动且GDMT下LVEF≤35%的病人。（LoE：B）

4.CRT可用于GDMT下LVEF≤35%且需要新植入或者更换起搏装置，并且预期需要明显（>40%）心室起搏的病人。（LoE：C）

Class IIb

1.CRT可以考虑用于GDMT下LVEF≤35%，窦性心律，非LBBB，QRS时程120-149 ms，NYHA III或非卧床IV级的病人。（LoE：B）

2.CRT可以考虑用于GDMT下LVEF≤35%，窦性心律，非LBBB，QRS时程≥150 ms，NYHA II级的病人。（LoE：B）

3.CRT可以考虑用于GDMT下LVEF≤35%，缺血造成心力衰竭，窦性心律，LBBB，QRS时程≥150 ms，NYHA I级的病人。（LoE：C）

Class III：无益

1.CRT不推荐用于NYHA I或II级和非LBBB且QRS时程< 150 ms的病人。（LoE：B）

2.CRT不推荐用于合并症和/或虚弱导致预计功能状态良好生存期不足1年的病人。（LoE：C）

2012 ESC心力衰竭指南

1、窦性心律、NYHA III-IV级，最优化药物治疗后持续射血分数减低者：

1.1、QRS形态为左束支传导阻滞

窦性心律、QRS≥120ms、QRS形态呈左束支传导阻滞、EF≤35%，预计良好功能状态生存期超过1年，应植入CRT-P/CRT-D以减低HF住院风险和过早死亡（I/A）

1.2、QRS形态非左束支传导阻滞

窦性心律、QRS≥150ms、不管QRS形态、EF≤35%，预计良好功能状态生存期超过1年，应植入CRT-P/CRT-D以减低HF住院风险和过早死亡（IIa/A）

2、窦性心律、NYHA II级，最优化药物治疗后持续射血分数减低者：

2.1、QRS形态为左束支传导阻滞

窦性心律、QRS≥130ms、QRS形态呈左束支传导阻滞、EF≤30%，预计良好功能状态生存期超过1年，应行CRT（特别是CRT-D）以减低HF住院风险和过早死亡（I/A）

2.2、QRS形态非左束支传导阻滞

窦性心律、QRS≥150ms、不管QRS形态、EF≤30%，预计良好功能状态生存期超过1年，应行CRT（特别是CRT-D）以减低HF住院风险和过早死亡（IIa/A）

3、最优化药物治疗后症状性心衰（NYHA II-IV），持续EF减低的房颤或有常规起搏治疗适应症者：

3.1、持续性房颤的病人

NYHA III-IV级，QRS≥120 ms，EF≤35%，预计以良好功能状态存活超过1年，如果存在下列情况可以考虑行CRT-P/CRT-D降低心衰风险：

3.1.1、病人因自身心室率缓慢需要起搏治疗（IIb/C）

3.1.2、病人因房室结消融起搏器依赖（IIb/C）

3.1.3、病人静息心室率≤60 b.p.m.且活动后心室率≤90 b.p.m.（IIb/C）

3.2、有常规起搏适应证且没有其他CRT指证的病人

对于预计以良好功能状态生存超过1年的病人：

3.2.1、NYHA III或IV级，EF≤35%，不管QRS宽度，应考虑CRT以减少HF恶化风险（IIa/C）

3.2.2、NYHA II级，EF≤35%，不管QRS宽度，应考虑CRT以减少HF恶化风险（IIb/C）

2012 ACCF/AHA/HRS Focused Update of the 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities

Class I

GDMT（遵循指南的药物治疗）下，LVEF≤35%，窦性心律，LBBB，QRS时程≥150 ms，NYHA II，III或非卧床IV级的病人有CRT指征。（LoE：NYHA III/IV为A；NYHA II为B）

Class IIa

5.CRT可用于GDMT下LVEF≤35%，窦性心律，LBBB，QRS时程120-149 ms，NYHA II，III或非卧床IV级的病人。（LoE：B）

6.CRT可用于GDMT下LVEF≤35%，窦性心律，非LBBB，QRS时程≥150 ms，NYHA III或非卧床IV级的病人。（LoE：A）

7.如果a)病人需要心室起搏，或其他方面符合CRT标准且b)AVN消融或药物控制心室率可以达到接近100%心室起搏，CRT可用于心房颤动且GDMT下LVEF≤35%的病人。（LoE：B）

8.CRT可用于GDMT下LVEF≤35%且需要新植入或者更换起搏装置，并且预期需要明显（>40%）心室起搏的病人。（LoE：C）

Class IIb

4.CRT可以考虑用于GDMT下LVEF≤35%，缺血造成心力衰竭，窦性心律，LBBB，QRS时程≥150 ms，NYHA I级的病人。（LoE：C）

5.CRT可以考虑用于GDMT下LVEF≤35%，窦性心律，非LBBB，QRS时程120-149 ms，NYHA III或非卧床IV级的病人。（LoE：B）

6.CRT可以考虑用于GDMT下LVEF≤35%，窦性心律，非LBBB，QRS时程≥150 ms，NYHA II级的病人。（LoE：B）

Class III：无益

3.CRT不推荐用于NYHA I或II级和非LBBB且QRS时程< 150 ms的病人。（LoE：B）

4.CRT不推荐用于合并症和/或虚弱导致预计功能状态良好生存期不足1年的病人。（LoE：C）