三甲
张艳
副主任医师
天津医科大学肿瘤医院
甲状腺颈部肿瘤科
甲状腺髓样癌与降钙素及癌胚抗原
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受好大夫网站及主编霍键老师的邀请，结合我们平时的工作经验并查阅了文献，现在我回答一下有关甲状腺髓样癌与降钙素及癌胚抗原方面的问题，希望能为广大患者提供一点帮助，如有欠妥之处请各位同仁及患者指正。
我先简单介绍一下有关甲状腺髓样癌与降钙素及癌胚抗原方面的知识，然后逐个回答相关问题。
甲状腺髓样癌与降钙素及癌胚抗原
一、甲状腺髓样癌（MTC）
甲状腺髓样癌起源于甲状腺滤泡旁细胞(C细胞)，是一种神经内分泌系统恶性肿瘤，占全部甲状腺恶性肿瘤的比例小于10%。1959年由Hazand等首先描述了其组织学表现，提出它是一种独立临床病理类型的甲状腺恶性肿瘤，其发病、诊断和治疗都独具特点。
甲状腺髓样癌可分为散发性和遗传性两大类。可见于任何年龄，散发性发病以中、老年多见，家族性发病年龄较早，男女发病无明显差异。病史较长，中等程度恶性。淋巴结转移多见且较早出现，转移率高，约10%出现双颈淋巴结转移，初诊颈淋巴结转移率可高达70%，其中1/4患者以此为首诊症状。晚期可经血行转移到肺、肝、骨等远处器官。生存率略低于乳头状癌，预后受多种因素影响，多发性内分泌肿瘤Ⅱ-a型预后最好。
甲状腺髓样癌临床表现为单侧或双侧甲状腺肿物；颈部淋巴结转移时可出现侧颈部肿物；肿瘤侵犯喉返神经时可出现声音嘶哑；肿瘤较大压迫气管、食管时可出现呼吸不畅或吞咽困难；部分病人可出现面部潮红、心悸、腹泻、消瘦等类癌综合征；肝、肺、骨等远处转移时可出现相应症状。
手术切除是治疗甲状腺髓样癌首选的根治方法。
二、降钙素（CT）
C细胞属于神经内分泌细胞，有很强的生物学活性，可合成分泌多种生物学活性物质，如降钙素、癌胚抗原、促肾上腺皮质激素、组织胺和血管活性肽等。其中降钙素是髓样癌特异性的肿瘤标志物，可作为甲状腺髓样癌诊断及判断手术疗效和术后复发的指标。
降钙素是一种多肽类激素，主要功能是降低血钙。降钙素增高对起源于滤泡旁细胞的甲状腺髓样癌的诊断、判断手术疗效和观察术后复发等有重要意义。但其他恶性肿瘤，如燕麦细胞癌、肺癌、胰腺癌、子宫癌、前列腺癌等；某些异位内分泌综合征、严重骨病、肾脏疾病、嗜铬细胞瘤、自身免疫性甲状腺疾病、高胃泌素血症等降钙素也会升高。
降钙素是MTC敏感而特异性的指标，在未经刺激的情况下，血清降钙素明显高表达则提示MTC的存在。但临床上也发现有相当一部分MTC患者降钙素水平不高，这部分患者不能用降钙素来判断复发及预后。
降钙素水平与MTC的肿瘤大小和分期呈正相关。降钙素水平翻倍时间反映了病变进展程度，与预后有关。
降钙素术后1周左右降至稳定水平，故可将此时降钙素水平作为一个监测点。术前降钙素水平增高经手术治疗的MTC患者术后1个月时血清降钙素水平降至正常说明肿瘤切除彻底，降钙素仍高于正常的患者多有肿瘤残留较易复发，术后血清降钙素水平升高表明肿瘤复发或远处转移。术后随访甲状腺髓样癌患者若发现降钙素持续增高，提示肿瘤残留复发或有远处转移，应行颈部B超、CT、MR等检查，必要时可行PET-CT检查，如能手术治疗者要选择二次手术或者进行放疗或分子靶向药物等治疗。
三、癌胚抗原（CEA）
CEA是大肠癌组织产生的一种糖蛋白，最初发现于结肠癌和胎儿肠组织中，
CEA升高常见于大肠癌、胰腺癌、胃癌、乳腺癌、甲状腺髓样癌等。但吸烟、妊娠期和心血管疾病、糖尿病、非特异性结肠炎等疾病也会升高，所以CEA不是恶性肿瘤的特异性标志，在诊断上只有辅助价值。
超过50%的MTC存在血清CEA的高表达，表达水平与降钙素具有同步性。MTC患者检测到的血清CEA增高一般不会像消化道肿瘤那样明显，CEA升高更容易发生在肿瘤分化比较差大病例中，如果MTC患者的降钙素水平稳定而CEA持续升高往往说明肿瘤去分化，是预后不佳的标志。
由于血清CEA半衰期较降钙素长，约为2-8天，因此MTC术后血清CEA恢复正常的时间将更长。如肿瘤切除彻底，降钙素及CEA在术后3个月一般全部恢复正常，但血清CEA下降的过程较降钙素滞后。
因此动态检测降钙素和癌胚抗原对于判断手术效果和肿瘤复发具有重要意义。
问题解答：
甲状腺髓样癌术后复查降钙素
1、术后何时开始查血清降钙素？多久查一次？要持续查多久？
答：一般我们的经验是术后一个月开始查血清降钙素，对于术前血清降钙素升高的患者尤其重要。根据第一次检查结果决定复查时间，如第一次检查降钙素高于正常者每个月复查一次，了解其变化趋势，决定复查时间及治疗方式，对于第一次检查降钙素正常的患者可每3-6个月复查一次了解复发情况。要终身检查。
2、为什么降钙素的参考值总是不同？比如0-100，0-50，0-10，10-120？
答：降钙素的参考值不同可能与不同医院的测定的方法、检测试剂不同有关。但参考值不同不影响病情的判断。
3、降钙素的数值大小，跟肿瘤大小是什么关系？
答：对于血清降钙素升高的MTC患者降钙素数值与MTC的肿瘤大小和分期呈正相关。
4、对于两侧甲状腺全切的病人，是不是只要查到降钙素就说明有甲状腺组织残留（或者癌组织残留）？降钙素的高低，跟残留多少有没有关系？
答：对于两侧甲状腺全切的病人，查到血清降钙素升高说明可能有甲状腺组织残留（或者癌组织残留），但要根据升高数值高低及动态监测变化情况来判断。降钙素的高低与肿瘤残留多少正相关。
5、术后降钙素多久能恢复正常？这个值是否会随着时间慢慢下降？降得慢怎么办？
答：降钙素术后1周左右降钙素降至稳定水平，故可将此时降钙素水平作为一个监测点。术后降钙素的值一般会随着时间慢慢下降，肿瘤切除彻底会逐渐降至正常，肿瘤残留患者会有部分下降。术前降钙素水平增高经手术治疗的MTC患者术后1个月时血清降钙素水平降至正常说明肿瘤切除彻底，降钙素仍高于正常的患者多有肿瘤残留较易复发，术后血清降钙素水平升高表明肿瘤复发或远处转移。术后随访甲状腺髓样癌患者若发现降钙素持续增高，提示肿瘤残留复发或有远处转移，应行颈部B超、CT、MR等检查，必要时可行PET-CT检查，如能手术治疗者要选择二次手术或者进行放疗或分子靶向药物等治疗。
6、降钙素正常是否说明体内没有癌细胞？
答：不一定，因为临床上也发现有相当一部分MTC患者降钙素水平不高，这部分患者不能用降钙素来判断复发及预后。
7、降钙素怎么样算稳定？在正常值范围内升高很快，算稳定吗？在正常值范围内持续升高，是提示向不好的方向发展吗？会上下波动吗，升上去了还能降下来吗？
答：降钙素稳定可考虑包括两种情况：一种是血清降钙素检测正常且长期维持，另一种是血清降钙素少量升高且长期维持。在正常值范围内升高很快应该算稳定。在正常值范围内持续升高要高度重视、密切动态监测，有提示向不好的方向发展的可能。在正常值内检测会上下波动，但如果高于正常值一般没有治疗干预很难降下来。
8、术后降钙素下降后又升高，是发生转移了吗？术后一直超标很多，可能是什么原因？
答：术后降钙素下降后又升高一般提示复发或发生转移（淋巴结转移或远处转移）。术后一直超标很多可能手术切除不彻底。
9、降钙素高仅仅是与甲状腺有关么，会不会是身体其他疾病引起的？
答：降钙素增高对起源于滤泡旁细胞的甲状腺髓样癌的诊断、判断手术疗效和观察术后复发等有重要意义。但其他恶性肿瘤，如燕麦细胞癌、肺癌、胰腺癌、子宫癌、前列腺癌等；某些异位内分泌综合征、严重骨病、肾脏疾病、嗜铬细胞瘤、自身免疫性甲状腺疾病、高胃泌素血症等降钙素也会升高。
10、术后多年降钙素持续升高，但无影像学指标。是观察还是再手术？
答：术后随访多年降钙素持续升高，提示肿瘤残留复发或有远处转移，应行颈部B超、CT、MR等检查，必要时可行PET-CT检查，如能手术治疗者要选择二次手术或者进行放疗或分子靶向药物等治疗。
甲状腺髓样癌的CEA检查
11、CEA对甲状腺髓样癌术后患者是否重要？如何复查？
答：CEA不是恶性肿瘤的特异性标志，在诊断上只有辅助价值。超过50%的MTC存在血清CEA的高表达，表达水平与降钙素具有同步性。一般术后1个月复查，根据第一次检查结果决定复查时间，如第一次检查增高者每个月复查一次，了解其变化趋势，决定复查时间及治疗方式，对于第一次检查正常者可每3-6个月复查一次了解复发情况。
12、术后多久CEA可以降到正常值？降得慢怎么办？
答：由于血清CEA半衰期较降钙素长，约为2-8天，因此MTC术后血清CEA恢复正常的时间将更长。如肿瘤切除彻底降钙素及CEA在术后3个月一般全部恢复正常，但血清CEA下降的过程较降钙素滞后。下降较慢可能是肿瘤残留或复发，要结合降钙素检测及其他影像学检查判断病情及治疗方式；也可能合并其他肿瘤或疾病，要进行相应检查及治疗。
13、术后降钙素不高，但CEA高，是转移、复发，还是新生肿瘤？怎么确认？
答：CEA升高更容易发生在肿瘤分化比较差大病例中，如果MTC患者的降钙素水平稳定而CEA持续升高往往说明肿瘤去分化，是预后不佳的标志。也可能合并其他肿瘤或疾病，要进行相应的检查及治疗。
14、术后历次检查CEA一直正常，但降钙素出现升高。CEA正常对病人有意义吗？
答：降钙素是MTC特异性的肿瘤标志物，可作为甲状腺髓样癌诊断及判断手术疗效和术后复发的指标。而CEA一般只在50%的MTC存在高表达，只能作为辅助诊断指标。
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