胸腰椎骨折后出现后凸畸形该如何治疗？

李想、洪毅

前言

胸腰段脊柱是脊柱骨折的好发部位，早期漏诊或处理不当常会出现迟发性后凸畸形。对于畸形进展、疼痛严重以及出现神经损害症状进一步加重的迟发性胸腰段创伤性后凸畸形患者常需接受手术治疗。相对于其他原因引起的后凸畸形，创伤性后凸畸形治疗方法的选择争议更大，对脊柱外科医生来说是一个重大挑战。前路手术可达到骨性融合、防止侧凸进展和缓解局部疼痛的效果。但最近的研究显示，相对于前路手术，后路脊柱截骨手术具有出血少、手术时间短、矫形效果满意的优点，是目前治疗胸腰段创伤性后凸畸形的最常采用的治疗方法。

目前的文献多侧重于关注创伤性后凸畸形的手术治疗效果，而很少关注创伤性后凸畸形产生的原因；在治疗方法的选择上多根据后凸角度的大小采用某一种后路截骨方式，而较少关注患者初始骨折类型、出现后凸畸形时椎体和临近节段间盘损伤和退变的程度、脊髓损伤的情况以及医疗水平。

在本研究中，我们对过去6年中收治的创伤性后凸畸形患者的临床资料进行回顾，分析胸腰段创伤性后凸畸形产生的原因，并探讨根据患者初始骨折类型以及产生后凸畸形时脊柱脊髓病理情况选择手术方式的可能性。

一般资料

2006年至2011年我科共收治疼痛性创伤性后凸畸形患者7例，其中男3例，女4例。平均年龄31.7岁（21-42岁）。所有患者受伤早期均于外院行手术治疗，本次手术距初始受伤时间平均为月（月）。损伤机制包括高处坠落伤4例，交通肇事上2例，重物直接砸伤1例。骨折类型根据Denis分型，爆裂骨折4例，其中累及胸12；骨折脱位3例，其中T12/L1。根据AO分型4例患者为A3型损伤，1例为B2型损伤，2例为C2型损伤。根据患者共采用3种方法对后凸畸形进行矫正，包括后路PSO截骨、VCR截骨以及前后路联合手术。具体手术方法的选择见病例介绍。

外科技术：

本组病例主要采取两种后路截骨方式，PSO和VCR。初期病例的对于初始骨折类型为爆裂骨折的患者，行矫形手术时拟截骨节段椎体前方结构保持完整，MRI提示拟截骨临近节段间盘为中等程度退变者，采用PSO截骨的方式。具体方法为采用后正中入路暴露后方结构，首先于拟截骨节段上下各2个节段置入椎弓根螺钉。然后切除拟截骨节段棘突、椎板、双侧小关节并暴露椎弓根，以椎弓根为指引刮除椎体内松质骨结构，注意保持椎体前缘的完整性。为防止截骨面闭合时挤压神经根，最终应切除椎弓根部位的皮质骨结构。将连接棒预弯后通过矫形操作矫正后凸畸形，闭合截骨面。探查确认椎板下方无神经压迫。行后方植骨融合。对于初始损伤类型为骨折脱位型的患者；来我院就诊时骨折椎体已经发生明显爆散，且临近节段间盘退变明显，椎间隙塌陷的患者，采用VCR方法矫正后凸畸形。常规方法暴露后方结构，于截骨节段上下各2个节段植入椎弓根螺钉，在切除后方结构以及椎体的同时，还要切除上下临近节段间盘组织，同时经后方植入椎间钛笼。矫形结束后于钛笼周围及横突间进行植骨。

病例展示

病例1：女性，40岁。因车祸导致腰1爆裂骨折，AO分型A3型，无神经损害症状。早期于外院行后路腰1椎板切除。术后卧床3个月，离床活动后逐渐出现进行性后凸畸形。在术后8年时后凸畸形已经相当明显，患者对于外观很不满意，同时还出现明显的腰背部疼痛，影响正常的生活及工作，VAS评分6分。就诊于我院门诊决定接受手术治疗。神经学检查未见神经损害体征，影像学结果提示为后路椎板切除、双侧小关节部分切除术后改变，局部cobb角45°。由于是初次收治此类患者，我们为患者进行了后路经椎弓根截骨，上下各2个节段的固定及融合。术后神经功能无损伤，未出现其他并发症。术后即刻cobb角矫正至3°，外观畸形得到明显改善。术后2年随访提示植骨融合良好，内固定无松动断裂，矫正度数有5°左右的丢失。MRI提示截骨水平上下相邻间盘有明显的退变，椎间隙发生明显塌陷，并出现自发性融合表现。患者对手术治疗效果感到满意。

病例2：女性，35岁，高处坠落导致胸12腰1骨折脱位，AO分型B2型，神经损伤AIS A级。患者初次手术接受了前路胸12椎体次全切，椎间钛笼植入，钛板内固定术。初次手术复位欠佳，局部残留后凸畸形，cobb角30°，同时表现为中度程度的腰背痛。患者家属对于复位效果不满意，并担心后凸畸形进展，强烈要求再次手术。来我院就诊时距初次手术3个月。考虑后方小关节骨折块的阻挡是影响复位的主要因素，因此应考虑行后方小关节切除。但患者已行前路融合3个月，为此我们先行前路手术，暴露钛笼并打断钛笼与终板之间的骨桥，维持钛笼于原位，闭合伤口。翻身至俯卧位，自后路暴露脊柱，于骨折节段上下各2个节段植入椎弓根螺钉，切除脱位的小关节突，安装预弯好的连接棒，通过加压操作矫正后凸畸形。术后未出现神经损伤平面无上升，术后cobb角矫正至3°。术后1年随访提示植骨融合良好，内固定无松动断裂，矫正度数有5°左右的丢失。腰背部疼痛改善至3分。患者对治疗效果满意。

病例3：男性，26岁。高处坠落导致腰1、2骨折脱位，T10脊髓损伤，圆锥综合征，AIS=B。患者初次行后路长节段固定，术后5个月出现螺钉断裂，伤口深部感染，被迫取出内固定，行伤口清创，置管冲洗。虽然最终伤口愈合，但出现明显的骨折椎体塌陷，进行性后凸畸形，感觉功能较前减退。伤后15个月时来我院就诊，此时患者后凸畸形已经相当明显，cobb角30°，伴随有明显的腰背部疼痛，无法维持较长时间的坐位及站立，难以开展正常的康复训练。同时神经损害症状进一步加重，仅鞍区有感觉保留。术前影像学结果提示腰1椎体爆散，腰1、2间盘损伤明显。患者在伤后16月时在全麻下行后路胸12、腰1全脊椎切除，上下各1个节段的固定及融合。术中出现硬膜损伤，但最终伤口愈合良好。术后即刻cobb角矫正至30°，无其它围手术期并发症。术后1年随访骨性融合良好，矫正效果维持，患者腰背痛得到明显改善。感觉功能有进一步恢复。