瞻前顾后面对老年高血压

高血压病治疗强调个体化，因人而异选择药物治疗，尤其老年高血压患者显得更为重要。面对老年高血压患者即要根据病程的长短、血压的水平、靶器官损害的程度、心血管危险因素的种类、既往对降压药物的反应、有无伴随其它疾病等不同情况而“瞻前”，还要根据其合并症的不同临床类型，有目的选用适合的降压药物治疗方案，避免血压下降幅度过大而“顾后”。

1.根据高血压分级选择用药

1.1 Ⅰ级高血压病

老年人药物代谢与年轻人也有所不同，故老年高血压选药应服用作用温和，不引起立位性低血压，无中枢副反应的药物。一般多选用CCB和/或ACEI。但需要强调的是：不宜选用利血平，避免引起抑郁症。

1.2 Ⅱ级高血压病

多数患者应用两种降压药物方能取得良好的降压效果。但需要注意的是，联合应用不同作用机制的药物，这时可减少单一药物的剂量，防止降压幅度过大，产生不良反应，当血压降至理想水平时即可改为维持量。

1.3 Ⅲ级高血压病

多选用2种降压药物，80%以上患者可获得满意疗效。对无效者，可增加剂量或换药，也可增加第三种降压药。在一般情况下，多选用二氢吡啶类CCB并用ACEI或血管紧张素受体拮抗剂，也可选用二氢吡啶类CCB并用β受体阻滞剂，必要时还可加用利尿剂。

2、根据合并危险因素选择用药

临床研究资料显示，高血压并发下列危险因素时，选择降压药应根据危险因素不同而有所差异。

2.1 高脂血症

可选用对脂代谢无影响，甚至可使之轻度下降的ACEI、ARB和CCB。β受体阻滞剂可使甘油三酯和低密度脂蛋白升高，高密度脂蛋白降低；α受体拮抗剂能降低血脂，可以选用。

噻嗪类和袢利尿剂可短期使用；甲基多巴、利血平可升高甘油三酯、降低高密度脂蛋白，故均不宜选用。

2.2 高血糖症或糖尿病

首选降压药为ARB或ACEI，这是因为它不仅对糖代谢无不良影响，还能减轻胰岛素抵抗，逆转左心室肥厚和减慢糖尿病肾病进展。

不适合大剂量应用利尿剂及β受体阻滞剂，这是因为它们能降低胰岛素敏感性，使糖尿病加重，β受体阻滞剂还能掩盖或延长低血糖恢复。

2.3 高胰岛素血症

首选ARB或ACEI。文献报道，α受体阻滞剂哌唑嗪也能增加胰岛素敏感性，故也可选用。

2.4 高尿酸血症

多采用ARB和CCB治疗。ACEI类降压药氯沙坦钾（科素亚）可使尿酸排泄增多，血尿酸浓度下降，缓解痛风症状，故可优先选用。

所有利尿剂均可使尿酸增加，诱发急性痛风发作。因此，应避免采用利尿剂治疗高血压并发痛风的患者。

3．根据合并症类型选择用药

高血压病发展到一定阶段，都会出现程度不同的心、脑、肾脏等器官损害的症状和体征，产生程度不同的各种高血压并发症。个体化疗法就是根据高血压病患者并发症种类和严重程度选择不影响这些脏器功能并改善其功能的药物治疗高血压病。

3.1合并脑血管病

缺血性脑卒中不宜大幅度降压，除非舒张压≥105mmHg，否则过度降压会明显减少脑血流量。注意选择降压药物要作用平稳，无体位性低血压不良反应。因为α受体阻滞剂可发生首剂反应及体位性低血压，故不宜使用。一般选用CCB，也有的患者可用ACEI。

出血性脑卒中血压明显升高，应紧急降压处理。此类型患者常有颅内压增高，过度降低血压会影响脑血流灌注。因此，在脑出血急性期，如果收缩压≥210mmHg，舒张压≥110mmHg时方可考虑应用降压药物。首选β受体阻滞剂、CCB或ACEI。但要避免血压下降幅度过大，一般降低用药前血压的20%为宜。

3.2合并冠心病

约30%高血压患者伴有无症状性冠状动脉疾病。对并发冠心病患者降压勿过快过度，以免发生冠脉供血不足，诱发急性心肌梗死及其严重并发症，舒张压降至80mmHg左右为宜。并发心绞痛者选用β受体阻滞剂或长效CCB、ACEI。控制血压后可使许多心绞痛和心肌梗死患者症状减轻，对有大面积心肌梗死者，应用ACEI有预防心脏进行性扩大的作用，切忌使用加快心率的血管扩张药。

3.3合并心力衰竭

降压治疗可改善心功能，防治心力衰竭。本型一般多选用ACEI、利尿剂和α受体阻滞剂。一般来说，不宜用大剂量的具有负性肌力作用的β受体阻滞剂。此外，ACEI还可减少进行性心衰所致的死亡。

3.4并发左室肥厚

约50%老年高血压并发左室肥厚，它可降低冠脉储备，是心肌梗死、心力衰竭、心律失常和猝死的一项重要的独立危险因素，是高血压治疗强烈指征。左室肥厚的逆转也是治疗高血压有效的客观指标。

降压不仅能预防左室肥厚的发生，而且还能使左室肥厚逆转，减少心血管急性事件的发生。目前推荐防治左室肥厚有效的药物是CCB、β受体阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂和ACEI。

3.5合并肾功损害

血肌酐升高是肾损害最重要的危险指标，本类型老年高血压治疗应首选速尿等袢利尿剂和血管紧张素受体拮抗剂。宜用对肾血流无影响或增加肾血流量的药物，如ACEI、血管紧张素受体拮抗剂、甲基多巴和长压定等。

噻嗪类等利尿剂可减少肾小管滤过率、肾血流量、减少尿酸排泄，故可使已损害的肾功能恶化，所以不宜用此类药物；胍乙啶和可乐定在引起血压下降的同时，会使肾血流量减少，故伴有肾功能不全的患者也不宜服用。

此外，还应注意的是即使有轻度肾功不全，也禁补钾及应用保钾利尿剂。ACEI和血管紧张素受体拮抗剂对肾功能不全患者有一定疗效，但对已有双侧肾动脉狭窄高血压和既往有肾脏病的患者，ACEI可诱发急性肾衰，故禁用。

4、特殊临床类型老年高血压

在老年高血压患者中，占有很大比例是单纯性收缩期高血压，其临床特点是收缩压明显增高，而舒张压正常或较低水平，表现为脉压差增大。这种类型老年高血压患者应选用主要能降低收缩压，而对舒张压影响不大的药物。

循证医学资料显示：CCB、ACEI、ARB、利尿剂及β受体阻滞剂均能改善动脉僵硬度，提高动脉弹性的降压药物。其中，CCB疗效优于ACEI、ARB及β受体阻滞剂。硝酸酯类药物也具有改善动脉弹性的作用，对缩小脉压差也有一定的效果。