内镜技术在中枢神经系统肿瘤治疗中的应用

作为神经外科的主要微创技术之一，神经内镜手术具有创伤小、疗效佳、耐受性好等特点。随着治疗理念的转变、临床经验的积累以及器械的改进，神经内镜技术应用的范围不断拓展。本文将内镜技术在中枢神经系统肿瘤治疗方面的进展简述于下。
1 脑肿瘤
一些囊性脑肿瘤，如囊性血管母细胞瘤，肿瘤结节位于瘤囊内，可在内镜下切除。术中将内镜插入瘤囊内， 可看到光滑的囊壁和血运丰富的瘤结节。用双极电凝沿肿瘤边缘烧灼，切断供血动脉，完整切除肿瘤。由于传统的内镜下的操作都是经工作通道进行的，器械较少，无法切除实性肿瘤。随着内镜技术的发展，使用管状牵开器或透明管鞘作为手术通道，在镜外插入器械进行操作，可切除实性肿瘤。2009 年Kassam 等报道，在内镜下切除实性脑肿瘤21 例，其中转移瘤12 例，胶质母细胞瘤5 例，海绵状血管瘤3 例，血管母细胞瘤1 例。术后影像学检查提示全切8 例，近全切6 例，次全切7 例，无明显并发症。随着经验积累和技术发展完善，内镜手术将成为治疗脑肿瘤的新手段，在一定程度上取代显微手术。
2 脑室肿瘤
早期许多神经外科医生认为脑室的内镜手术都是通过内镜本身的工作通道进行的，由于工作通道狭窄，专用器械的缺乏，使脑室的内镜手术治疗范围非常有限。对于脑室肿瘤，内镜下仅能切除脑室内囊性肿瘤，如胶样囊肿，肿瘤活检，以及透明隔或第三脑室底造瘘治疗脑积水。随着治疗理念的转变，脑室的内镜手术也可在镜外操作，即从单纯内镜手术向内镜控制手术转变。若使用内镜固定架，医生可进行双手操作，一些实性的脑室肿瘤可在内镜下安全切除。
2.1 侧脑室肿瘤
在常规显微手术中，可使用内镜对深方手术野照明，辅助显露脑室肿瘤；切除大部肿瘤后，还检查有无肿瘤残留，利于全切肿瘤。随着经验的积累与技术的提高，一些医生尝试在内镜下进行侧脑室肿瘤的活检和切除。术前应制订详细手术计划，有条件可使用导航，多采用经额皮层造瘘入路。一般钻孔多选在非优势侧， 但对于起源于丘脑的肿瘤，钻孔选在对侧。若双侧脑室扩张程度不同，应选在侧脑室较大一侧钻孔。若采用单纯内镜手术，经皮层造瘘将内镜导入侧脑室，检查室管膜确定有无转移灶。找到肿瘤后，在无血管区取活检。用双极电凝烧灼肿瘤表面，若肿瘤质地较软，可用吸引器吸除肿瘤。若有肿瘤残留，可用双极电凝进行烧灼。若合并一侧脑室扩张， 可在内镜下行透明隔造瘘术。
2.2 第三脑室肿瘤
神经内镜手术最初用于治疗脑积水，技术较成熟，而第三脑室肿瘤常阻塞中脑导水管上口，引起脑积水，故在内镜下进行第三脑室底造瘘术或经导水管放置支架， 可缓解脑积水；I 期进行肿瘤活检术，可得到病理诊断。对于继发于肿瘤的脑积水，内镜下第三脑室底造瘘术的近期和远期疗效分别达到95%和83%。对于第三脑室肿瘤，最初开展的内镜手术为第三脑室底造瘘术，后来在此基础上进行肿瘤活检，逐渐有医生尝试较小的、质地较软、血供不丰富的肿瘤，而这些操作都是经内镜的工作通道完成的。为了取活检和切除肿瘤，内镜工作通道的直径最好能达到2.4mm，而能够在内镜下切除的肿瘤直径常不超过2cm。术前根据MRI 确定肿瘤前缘至与造瘘处连线的中点，然后与室间孔后缘的连线作为手术入路方向，进一步确定钻孔位置。若肿瘤偏向一侧，钻孔应选在对侧；若肿瘤居中，则选右侧钻孔，以利于硬性内镜观察和操作。检查第三脑室底是否有肿瘤种植，然后将第三脑室底和Liliequest 膜一起穿通。向后观察肿瘤，在不同部位取肿瘤组织进行检查，通常肿瘤的中上部最适于显露和活检。若肿瘤有少量出血，可进行电凝或冲洗，多可止血。Kumar 等报道，对24 名第三脑室后部肿瘤患者施行内镜下第三脑室底造瘘术和活检术， 其中22 例术后造瘘口保持通畅，23 例获得病理诊断，1 例因穹窿限制内镜活动而未能活检。术后1 名患者因脑室出血需行开颅手术。
随着内镜技术发展和治疗理念的更新，有学者尝试采用内镜控制手术切除第三脑室肿瘤。Jho等报道了采用经额皮层造瘘入路或经胼胝体入路， 在内镜下成功切除第三脑室肿瘤3 例的经验。对于合并脑积水的患者，采用内镜下经额皮层造瘘入路：在冠状缝上，中线旁开3cm 处钻孔，切开硬膜后，将聚乙烯胶片卷成直径约1cm 的圆筒，经皮层造瘘插入至侧脑室。经胶片卷成的通道插入内镜，经室间孔显露肿瘤， 并将内镜固定在专用支架上。导入手术器械，双手操作，逐步切除肿瘤。对于脑室较狭小的患者，采用内镜下经胼胝体入路：在冠状缝上，中线旁开1cm 处钻孔，显露上矢状窦缘。切开硬膜后，在内镜下沿大脑纵裂分离至胼胝体。电凝烧灼后切开胼胝体，进入侧脑室，经室间孔切除肿瘤。对于伴有透明隔腔（第五脑室)或中间帆腔（第六脑室）的患者，采用内镜下经皮层造瘘入路，难以经室间孔显露第三脑室内的肿瘤。有研究采用内镜下经透明隔腔经穹窿间入路，成功切除第三脑室胶样囊肿，并进行第三脑室底造瘘。
2.3 第四脑室肿瘤
目前尚无在内镜下切除第四脑室肿瘤的报道。第四脑室肿瘤常引起梗阻性脑积水，在肿瘤切除术前行脑室-腹腔分流术可缓解脑积水， 改善患者术前状态，提高手术耐受性，减少术后脑积水的发生率。由于分流术的并发症较多，近年来有研究采用内镜下第三脑室底造瘘术代替分流术， 控制脑积水，取得较好疗效。
3 颅底中线区肿瘤
采用内镜技术治疗颅底肿瘤，起源于内镜经鼻入路切除垂体腺瘤。近10 年来，随着内镜技术发展和专用器械的发明，采用经鼻入路在内镜下可处理到从鸡冠到枕大孔前缘的颅底中线区病变，并提出了“内镜颅底外科”的新概念。采用内镜下经鼻入路处理颅底肿瘤，具有创伤小，不需牵拉脑组织，损伤神经和血管的机会少，以及视野宽广，可随时更换不同角度内镜进行观察等优点，有逐步取代显微扩大经蝶手术的趋势。
3.1 前颅底肿瘤
3.1.1 鞍结节脑膜瘤鞍结节脑膜瘤位于蝶鞍前上方，应采用内镜下经鼻经鞍结节/蝶骨平台入路，且需经双鼻孔操作。术中切除一侧中鼻甲和鼻中隔后部，打开蝶窦前壁。根据肿瘤位置，磨除蝶鞍前上部骨质及蝶骨平台，前方以镰状韧带和筛后动脉为界限，侧方至视神经颈内动脉隐窝，显露前海绵间窦和硬膜。充分烧灼肿瘤基底，分块切除大部肿瘤实体。沿肿瘤周边分离蛛网膜，切除残余肿瘤。切除肿瘤时若有出血，可进行烧灼或使用止血材料压迫，多可止血。手术野涂一层纤维蛋白胶，保护神经结构。采用多种材料分3 至4 层进行颅底重建，使患者屏气，检查有无脑脊液漏。必要时，可用充气的球囊导管对修补材料进行支撑，并用带蒂鼻中隔粘膜覆盖修补材料。de Divitiis 等报道7 例鞍结节脑膜瘤中， 术后3 例视力改善，1 例出现一过性尿崩症，2 例发生脑脊液漏， 其中1 例死于脑室出血。Gardner 等报道13 例鞍结节脑膜瘤中，术后8 例发生脑脊液漏，且脑脊液漏的发生与肿瘤大小无关。
3.1.2 嗅沟脑膜瘤

采用内镜下经鼻经筛板入路，经双鼻孔操作。切除双侧中鼻甲和鼻中隔后部，打开蝶窦前壁，切除前、后组筛窦及筛骨垂直板至额窦后壁。切除钩突和筛泡，侧方显露纸样板。切除双侧纸样板上部，显露双侧筛前、筛后动脉，后方显露至蝶骨平台。磨除鸡冠，电凝烧灼肿瘤基底的硬膜及双侧筛前、筛后动脉，在大脑镰两侧切开硬膜。先从两侧切除肿瘤实体，然后切开大脑镰，进一步显露残余肿瘤。最后沿肿瘤边缘分离，全切肿瘤。颅底重建与鞍结节脑膜瘤相似。Divitiis 等[19]报道4 例嗅沟脑膜瘤中， 术后1 例出现脑脊液漏，其中1 例死于脑室出血。Gardner 等报道15 例鞍结节嗅沟脑膜瘤中，术后4 例发生脑脊液漏。
3.2 鞍区、鞍上、鞍旁肿瘤
3.2.1 垂体腺瘤

内镜下经鼻入路垂体腺瘤切除术已发展成熟，经过近5 年推广，逐步取代显微经蝶手术，成为垂体腺瘤的首选外科治疗。根据肿瘤的大小和侵袭范围，可采用不同内镜手术技术：对于偏于一侧的微腺瘤，可采用经单侧蝶窦前壁入路；向鞍上或鞍旁侵袭的肿瘤，采用经双侧鼻孔入路，必要时切除一侧上鼻甲，增加显露。
3.2.2 颅咽管瘤

颅咽管瘤多在鞍上生长，除少数鞍内肿瘤可采用内镜经鼻入路切除外，一般都采用开颅手术。随着颅底重建技术的发展，陆续出现一些采用内镜下经鼻入路切除鞍上颅咽管瘤的报道。一般采用扩大经蝶入路，经双鼻孔操作，术中切除蝶鞍前上壁、鞍结节和蝶骨平台后部骨质，处理前海绵间窦后，切开硬膜。若肿瘤位于鞍上，打开硬膜可看到肿瘤，视交叉和垂体柄位于肿瘤后方；若肿瘤完全位于第三脑室内，居视交叉和垂体柄后上方，在视交叉下经垂体柄侧方打开第三脑室，显露肿瘤。切除肿瘤时，注意保护视交叉、垂体柄、垂体上动脉，进行颅底重建。de Divitiis 等[报道采用内镜切除10 例鞍上及脑室内颅咽管瘤，7例全切，2 例次全切，1 例部分切除。术后2 例发生脑脊液漏， 经再次手术修补治愈，1 例死于下丘脑功能衰竭。2008 年，Gardner 等[25]报道了16 例颅咽管瘤，术前11 例计划全切，在内镜下采用扩大经鼻入路，10 例达到全切或近全切除（>95%）。术后11例出现脑脊液漏，其中10 例需再次手术修补。术后3 例出现垂体功能低下，1 例出现永久性尿崩症。
3.3 斜坡和枕大孔区肿瘤
3.3.1 脊索瘤

起源于脊索残留组织，好发于斜坡的蝶枕结合部，向前生长突向鼻腔，向后生长压迫脑干，若采用内镜下经鼻或经口腔入路，可直接切除肿瘤，不需牵拉脑组织。一般采用双鼻孔入路，切除一侧中鼻甲和鼻中隔后部，增加显露，并利于器械操作。打开蝶窦前壁，可显露斜坡上1/3。沿蝶窦前下壁向鼻咽部切开软组织， 可暴露斜坡中下部。磨除斜坡骨质，有时遇到基底丛汹涌出血，可进行填塞压迫。通常在蝶窦内或磨除斜坡过程中可遇到肿瘤，先进行囊内切除，再沿肿瘤边缘分离，切除残余肿瘤。对于硬膜下肿瘤，应在双侧椎动脉结合部下方切开硬膜，以免损伤外展神经。切除硬膜下肿瘤时，应将蛛网膜作为手术界限。沿肿瘤表面分离时，注意保护穿动脉、神经和脑干，必要时可残留少部分肿瘤。切除肿瘤后，采用不同材料进行多层颅底重建，并可使用带蒂鼻粘膜。Stippler 等报道20 例脊索瘤，其中8 例为复发性，有8 例侵及硬膜下， 采用内镜下扩大经鼻入路，9 例达到全切，4 例近全切除，7 例次全切除，5 例再次手术切除肿瘤，术后5 例出现脑脊液漏。尽管内镜扩大经鼻入路斜坡脊索瘤切除术仍不成熟， 也不能取代显微手术，但具有创伤小，耐受性好等优点，为脊索瘤的治疗
提供了一种新选择。
3.3.2 其他

采用内镜经鼻入路切除岩斜区软骨瘤，岩尖胆脂瘤，颈静脉孔区副神经节瘤等都有报道。
4 其它
4.1 颅内胆脂瘤
胆脂瘤，又称上皮样囊肿，好发于桥小脑角区和鞍上区等，压迫脑干，易向周围间隙侵袭，在显微镜下采用单一手术入路常无法全切肿瘤。采用常规显微手术切除大部肿瘤后，在内镜下切除显微镜下看不到的残余肿瘤，可提高肿瘤的治愈率。随着内镜技术发展，出现了单纯在内镜下切除桥小脑角区胆脂瘤，经鼻入路切除桥前池胆脂瘤的报道。
4.2 听神经瘤
在切除听神经瘤的显微手术中，使用内镜可辅助观察显微镜下的死角，或进一步显示局部解剖细节，并可在内镜下分离和切除残余肿瘤。在内镜下磨除内听道后壁时，根据需要磨除较少的骨质；术中可观察内听道内肿瘤与神经、血管的关系，内听道内有无高位颈静脉球；肿瘤切除后，检查有无肿瘤残留，确认面神经和耳蜗神经的完整性，明确肿瘤与周围结构的关系，以及内听道周围有无乳突气房开放。随着经验积累和内镜技术的改进，2006年Kabil 等报道112 例新发的前庭神经鞘瘤，直径6~57mm，经内镜下乙状窦后入路切除的成功经验。术中在耳后做一长3cm 的切口，在乳突后开颅形成直径1.5cm 的骨窗，在内镜下显露桥小脑角区，几乎不需牵拉脑组织。在112 名患者中，全切106 例，次全切6例，面神经解剖保留率为100%，耳蜗神经解剖保留率达82%， 听力功能保留率达58%，未出现明显并发症。
总之， 近年神经内镜技术的发展日新月异，新设备和器械不断发明和应用， 新技术不断涌现，内镜手术治疗的范围越来越广。随着内镜颅底外科的发展，一些较大的颅底中线区肿瘤都可在内镜下采用经鼻入路安全切除，同时也促进了颅底重建技术的改进。此外，内镜下切除实性脑肿瘤、较大的脑室肿瘤也都将成为内镜技术发展的新方向。在学习和借鉴国内外的神经内镜新技术同时，也应注意到，许多新技术并不成熟，争议较激烈，且手术难度较大，并发症较多，不宜广泛推广。目前许多国内外著名神经外科中心都开展内镜技术培训，并根据操作难易程度和风险将内镜手术分级。参加培训的医师循序渐进学习， 获得培训合格证书后，方可开展内镜工作。随着内镜技术的普及，越来越多的神经外科单位陆续开展神经内镜手术，应加强对神经内镜医师管理，对不同级别的神经外科单位限定开展的神经内镜手术范围， 使一些难度高、风险大的创新性手术由专业技术实力最强的中心开展，应严格控制手术适应症，减少并发症的出现，待诊治技术逐渐规范、成熟后，再进行推广。切忌在条件不完备，专业知识不足，技术不熟练的情况下，盲目强行开展新项目。

该文章发表于《中国神经肿瘤杂志》2009，7（1）：1-5 1