小切口开胸折叠缝合术治疗肺空腔性疾病的探讨

摘要 目的 探讨用折叠缝合术（局部萎陷）在肺部空腔性疾病中治疗价值 方法 分析我院2000-2005年间，用我们的折叠缝合法结合肺气肿组织镰刀状切除方法完成的6例疱性肺气肿病人和用折叠缝合法结合病灶清除术治疗的18例空洞性肺结核、结核球和1例曲菌球病人的治疗效果 结果 6例疱性肺气肿病人用折叠缝合法行肺减容术后，除2例术后均存在漏气现象，余无严重并发症，术后病人活动有力，呼吸困难改善；18例肺结核病人全部临床治愈，痰菌转阴，肺部阴影消失或纤维化，无手术并发症。随访1-4年，未见复发。 1例曲菌球病人病灶清除和折叠缝合术后痰血症状消失，肺部病变吸收 结论 采用小切口开胸用折叠缝合这种局部萎陷的方法治疗空腔性肺疾病是可行的，与这些疾病传统的治疗方法相比较，具有微创，费用低廉等非常巧妙的治疗作用。

Discussion on plicating suture for treating intrapulmonary air containing space diseases

Song Yanzheng Jiang Nan Wu Yunshu Tan Zhide

Department of Thoracic Surgery of Henan Chest Hospital Zhengzhou 450003

Abstract Objective To explore the feasibilty of plicating suture(Local collapse) on intrapulmonary air containing space diseases Methods 6 emphysema cases,18 cavitary pulmonary tuberculosis and 1 pulmonary aspergilloma case which have been performed surgery using plicating suture(Local collapse) were reviewed and the literature were analysised Results No other complication except leaking on 6 emphysema cases , the patients act powerfully, dyspnoea were improved. 18 cavitary pulmonary tuberculosis cases were cured clinically, sputum is negative,and shadow on lung vanished,no operation complication. Length of stay is shorter than that of tradition.No relapse after follow-up for 1-4 years. The symptom of bloody on phlegm 1 pulmonary aspergilloma case was vanished.Conclusion This approach for treating intrapulmonary air containing space diseases using plicating suture(Local collapse) comparing with the orthodox methods for these diseases is applicable, sometimes it has very delicate therapeutical effect if combined with other operation methods.

折叠缝合术是一种非常简易的手术方法，但是将它和其它手术方法结合起来，常有非常巧妙的治疗作用。在对空腔性肺疾病的外科治疗中，如将折叠缝合术运用于结核性空洞、结核球、曲菌球和肺气肿的治疗，结合其他外科手术方法，在意义上可代替传统的肺叶切除术和肺减容术。我们于2000年和2005年采用折叠缝合术完成了6例肺气肿肺减容手术、18例空洞性肺结核、结核球，1例曲菌球的外科治疗，现报告如下；

临床资料及方法

一般材料：

25例病人中，男性15例，女性10例，年龄25-66岁，平均45岁；本组6例疱性肺气肿病人病史10年-30年，均有吸烟史和儿时支气管炎病史，合并肺大疱5例（双侧 3例，单侧2例），以气胸入院者2例。来院就诊时，经CT，肺功能，胸片，支气管激发实验确诊为双肺不均质肺气肿；按呼吸困难指数分级，2级 5 例，3级 1 例。6例术前肺功能FEV1均低于1L，6分钟步行实验500-3600m,平均2050m。本组18例肺结核病人中,初治病人12例，复治病人6例。术前抗结核治疗14例 ，未抗结核治疗4例，术前抗结核治疗时间1∽8年，平均4.5年。局限型慢性纤维空洞型肺结核8例，其中空洞最小2×3 cm，最大约4 ×5 cm。右上肺空洞2例，左上肺空洞3例，左上肺空洞合并同侧背段空洞3例；肺结核球 10例，结核球最小2×1.5cm ，最大3×3.5m ,左上叶6例，右上叶及右下叶各2例。咳嗽咳痰9例，发热6例，咯血4例，糖尿病4例。肺功能FEV1<1L者2例。本组所选空洞型病人的胸部CT上的 共同特点常显示在周边肺野内有局限的不规则的空腔，空洞壁较厚，余肺组织无明显病变；而肺结核球病人胸部CT上的共同特点显示在肺野外周或胸膜上有单个圆形或椭圆形团块影，中等密度，周边无卫星灶。本组1例右侧陈旧性肺结核合并曲菌球病人，男性，65岁，病史6年，间断咯血1年，胸部CT显示右上肺空洞，内可见新月形阴影，随体位变动；病人肺功能FEV1<1L。

手术方法：

全部采用双腔管插管，腋下斜切口，长约10-15CM，不切断胸大肌和背阔肌，自前锯肌肌间进胸，不断肋骨，肋间切口可前后适当延长。

疱性肺气肿病人：进胸后首先做试水实验，与术前CT结合，确定上下叶靶区和肺气肿组织和相对正常的肺组织的边界，进行镰刀状切除。用大弯钳在其边界处钳夹相对正常的肺组织，将距大弯钳2CM处的肺气肿组织切除，先褥式缝合，然后将一侧切缘折叠缝合在对侧切缘底部，缝合后将对侧切缘（含脏层胸膜）反方向缝合，最后用生物胶将针孔处和切缘密封，再试有无漏气。

空洞性肺结核和结核球病人：视病灶视病灶位置于相应部位顺肌纤维方向分开而不切断前锯肌，沿相应助间入胸。用两把肺叶钳于最靠近病灶处将肺提起，沿空洞或结核球长径切开（电刀）脏层胸膜及空洞外周肺组织，打开空洞,即见大量干酪样结核肉芽组织或脓液，用刮匙刮除彻底刮除病灶及完整切除包裹病灶的纤维组织包膜，碘酒、酒精消毒，用5%碳酸氢钠冲洗。分离引流支气管后缝扎。用折叠缝合的方法关闭残腔，先将一侧切缘折叠缝合在对侧切缘底部，缝合后将对侧切缘（含脏层胸膜）反方向缝合，最后一层用带有脏层胸膜的肺组织缝合。伴咯血者需先结扎相应肺段动脉支，再行空洞清除。

肺曲菌球病人：同肺结核病人手术方式

结果

本组6例病人左上肺减容3例，左下肺2例，右上肺1例，术后发生2型呼衰2例，经无创通气恢复。7例病人术后漏气超过5天者2例，少于3天者5例；术后6分钟步行实验均较术前增加，2例肺功能未见改善。术后胸廓变形，术侧塌陷，呼吸音明显较术前增强，膈肌抬高，病人自觉行走较前有力。本组18例肺结核病人全部治愈，无支气管胸膜瘘、结核播散、窦道形成等手术并发症，住院时间较常规术式明显缩短（3-7）天，住院费用减少；术前局限型慢性纤维空洞型肺结核合并痰菌阳性的6例病人，术后全部转阴，空洞消失。肺结核球病人术后等全组病人均得到随访，随访1-4年，平均2.5年，未见复发及播散。本组肺曲菌球1例，术后咯血症状消失。

讨 论

1．肺气肿手术的历史及手术方法的变更

1957年，美国外科医师Brantign1,2率先提出了肺减容的概念--肺容积减少术（Lung Volume Reduction Surgery，简称LVRS）治疗肺气肿。自1957年-1959年，他对33例肺气肿病人施行了侧开胸分期肺减容术，术后呼吸状况明显改善。他认为只要通过外科手术切除部分无功能的肺组织，不仅恢复胸膜腔内负压，改善通气血流比，并且可以重新恢复肺组织弹性回缩力而改善呼吸状况3,4。但由于当时没有解决好针孔漏气的问题，死亡率高。1994年Cooper5等人在现代医疗器械出现的基础上，改进手术方式，经正中开胸，改善手术视野，应用切开缝合器加快了肺组织的切割和缝合速度，更重要的是利用特制的牛心包垫片加固肺的切割缝合缘，大大减少了肺组织漏气，减少了术后并发症。1995年最初报告的20例无一例死亡，1995年以后肺减容手术在许多国家迅速开展6,7。但是由于包有牛心包的肺缝合器价格昂贵，依然影响其在我国的开展，因此有人开始报道运用传统的器械和方法进行肺减容手术，也取得了满意的疗效8，也有人采用支气管镜下阻塞肺段支气管使相应肺组织萎缩来达到减容的目的。2000年来，我们在总结复习国际、国内文献的基础上，依据肺气肿组织镰刀状切除的肺减容原则，对切缘进行折叠缝合加褥式缝合，大大减少了漏气的发生，本组2例漏气时间较长者，经胸管给予粘连剂后停止，术后临床效果显著改善，无1例死亡。这种方法同时也将住院费用降低，很适合我国国情，便于普遍开展应用。术中需注意的是：一是用大弯钳嵌夹肺气肿较轻（相对健康肺组织的分界线）的肺组织，二是切除肺气肿组织时距大弯嵌约2cm。

2， 病灶清除加折叠缝合治疗空洞性肺结核、肺结核球和肺曲菌球

肺结核的萎陷疗法曾经像现在的肺切除术一样成为经典的治疗方法，即使现在也没有被完全所替代。据此，我们按下列标准选择病人(1) 局限空洞型肺结核病人经长期规律或不规律抗结核治疗时间超过1年的初治而无变化者；(2) 复治菌阳耐多药病例(至少保留两种以上的敏感药物)；(3)位于上叶或下叶背段的靠近周边的纤维厚壁空洞，而周围肺组织无病灶者；(4)不适合行肺切除及萎陷手术者；（5）小于3cm的周围肺组织无卫星灶的，靠近肺周边的结核球。我们运用局部萎陷的理论，对上述病人的空洞和结核球进行病灶彻底清除，清除后，遗留一空腔，分别用双氧水，5%碳酸氢钠及生理盐水冲洗，然后再用碘酒，酒精消毒，找到支气管残端后提起，先单纯结扎，然后用周围组织缝扎包埋残端；用折叠缝合的方法消灭残腔，这样既可消灭残腔，又可保留肺功能，特别使用于那些不能做肺切除或者无必要做肺切除的病人，如空洞位于上下叶等。值得注意的是9，病灶清除术加残腔折叠缝合后，病变部位会裹成一团，术后第一天拍片往往可见有肺膨胀不良的表现及大面积阴影，这可能多半是由于残腔内渗血渗液所致。本组18例病人术后胸片显示手术部位大片阴影，5例术后见痰中带血，经运用止血药如垂体后叶素3天后痰中带血停止，两周后阴影消失，未出现支气管胸膜瘘、结核播散等并发症。故术后应鼓励病人加强呼吸功能锻炼，同时术后亦应加强抗结核和抗炎治疗，加速余肺病灶的吸收愈合。肺曲菌球病人同样需注意上述问题。

结 论

折叠缝合术主要应用于那些没有通气血流，或仅有通气的残腔和肺组织，意在是肺组织局部萎陷后，使该部位肺组织恢复正常的通气血流，减少死腔通气，有利于病变的吸收和消失。将其和其它手术方法结合起来，常有非常巧妙的治疗作用。而且这种方法微创，操作简单，易于掌握，适合普遍开展。

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9，宋言峥，吴云舒等，小切口开胸病灶清除术治疗空洞性肺结核和肺结核球 (附18例报告)。中国微创外科杂志2003（6）